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无利益冲突的话:为“惠民保快顶不住了”松一松土

21年10月22日 阅读:1060 来源: 码万祺原创

  10月21日,笔者学习《惠民保快顶不住了》,认为其中有很多理性事实,也有很多感性抒发。对同一个事物、同一个阶段、同一些问题,笔者从建设性方向说些体会,不对处请批评。


  对《惠民保快顶不住了》几处思辨:


  关于“短险保司的成本要接近30%”:这会造成产品亏损么?假设会的话,也应辩证看。销售成本占比这么高,在成熟的商业医疗险运行状态下可持续么?有价值么?笔者认为没有。那么,当下惠民保的销售成本高企说明了什么?说明商保机构做法激进,激进就要承担后果。假如这个暂时阶段内的“亏损”后果是商保机构决策愿意接受的呢?我们期待随着用户教育的深入,不仅惠民保的销售成本下降,商业健康险的销售成本也能下降,让保险回归保障。


  关于“大多数的惠民保都在亏损线上下徘徊”:难道正常不应该是这样么?惠民保产品今年顶不住,明年或许能顶住,明年顶不住还有后年。这家商保机构顶不住,还有那家,那家顶不住,说不定还有另外哪家。非要“顶住”才行的话,大健康领域那么多创业中道者都应该“崩殂”了,其中有几家TPA还想抓紧冲刺IPO呢(如果没有惠民保,怎么可能四五年间分别融资近百亿)。商保机构过去对医疗险又不是很熟络,上来就很赚,让医保、用户怎么想?


  澄清:惠民保遭遇、暴露的问题很多,也带来一些机会。比如:对既往症,现在是大力保,将来要合理调。美好事物要讲社会道德、商业道德,并因此获得社会选择、商业效率。惠民保现在是用较粗做法全包括进来,有迫不得已原因,被动也要搞创新。沿着目前这一条做法,未来到商业健康险加医疗健康服务的双轨展业时,会自然有所分开,产品形态、服务形态会进一步分化。今天不是世界末日,恰恰是在闯开新大门的关键几步。请商保机构想想办法。


  比如:对赔付额,“沪惠保七八月总共赔了1.3亿元,如果按照1年的赔付计算,就是7.8亿元”,有两点不同意见:一是七八月赔付了这些钱,都是合理的么?会有多少浪费?惠民保每一自然年运行期间,理论上要循序渐进做合理控费和赔案理算的,吃一堑长一智。二是如果商保机构的合理控费尽到力了,最后还是赔穿了(绝对不能恶意拒赔),坦承是精算没考虑好上海偌大一座城的医疗总盘子,又或者是年度之间自然波动导致,做保险要承担风险。


  比如:对各赔案,乖乖,赔出去那么多,到底是咋赔出去的?商业健康险之所以卖不动就是缺少用户教育,即使教育了,用户往往听不进去。现在惠民保夹在医保、商保中间如此风光,不正是用户教育的绝佳机会么?建议借机做好一些赔案的案例宣传,以及较丰富维度的统计数据有常态发布。让投保人群、未投保人群有机会鉴别、赏析。苍茫茫地告诉大家“七八月总共赔了1.3亿元”,感官上不太饱满。广大职工群众、中产阶级、中高净值人群正怀疑你。


  比如:对不涨价,笔者原来认为筹资与待遇调整相衔接,需涨价时则涨价。现在回头看,这个想法有点天真。惠民保、商业健康险皆羽翼未丰、前途凶险,一根针掉在地上产生的湍流都使人不自信。那么,惠民保能不能先固守不涨价,把步子站得、迈得更稳一些?特别是顾及用户承受力(主要是心理承受力,倒不是经济承受力)。深圳惠民保产品保费在2015年是20元,2019年是30元,2021年是39元。涨价够慢。涨完够低。即使没精算,也像有精算。


  比如:对赔不完,这实在是“少年维特之烦恼”及“无病呻吟”。如果赔不出去,一是像德国疾病基金那样,剩多少退回去一些,不香么?二是像国内一些健康险搞的活力因子,对无赔用户适当做点倾斜,不香么?三是反观赔不出去的具体现实原因,是不是赔付门槛定高了?如果是这样,也要做好三件事:一是扎紧篱笆,不跑冒滴漏;二是战略购买,寻量价挂钩;三是客观辩证,是否降门槛。虽是惠民保,也要防范福利刚性,医保、商保都怕弯路。


  比如:对差异化,惠民保在各地试点探索,展开了商业健康险差异化设计、运营的竞赛大幕。即便设计框架完全相同,运营能力及策略不同也能造成差异化。商保机构心里应有一本账:不单纯看筹资,,不单纯看支付,不单纯看财务,要看获得什么?从接受“带病投保”,看到自己胆子壮了,试试就试试。从所有赔案,看到健康档案的问题与机会。从那些没到起付线的医疗费用(如果看到、沟通到的话),看到另外一些问题与机会。对改善空间,不服多试。


  比如:对老龄化,老年人群是不是该“缴费不同、待遇相同”,或者“缴费相同、待遇不同”,这其中涉及很深刻的卫生伦理讨论。笔者能理解商保机构有苦衷,本质上也是为其相对年轻用户有苦衷。将来,在商业健康险,当然可以尝试按儿童、劳动人口、老年人群等分别定价或分开设计产品。现在,一些可能有利于商保机构的吐槽声音,能“会哭的孩子有奶吃”么?即便多给奶吃,有希望的商保机构不会怠慢效率和能力改进,积累优势到将来内战交锋有用。


  比如:对拒赔案,惠民保是团险,团险也该有缜密严谨的保险合同条款。对那些拒赔,要准确无误立字为据,这将引起条款、附约的内卷。一边是好多声音吐槽有拒赔,一边是好多声音吐槽惠民保要扛不住,是不是矛盾呢?也许不矛盾,说明需求还是很多,也可能说明医疗效率还有提高空间。只要惠民保在一个地方落地,那些没能享受其赔偿的医疗费用也间接受益。为什么?商保积极参与医保服务,更能抑制过度医疗。笔者原来一直担心惠民保“宽仁”。


  比如:对再博弈,惠民保也用到了再保险,目前从吐槽声音看,可能还想从医保部门、社会大众这里用“叫苦不迭”获得再博弈。但各商保机构不是铁板一块:有人辞官归故里,有人星夜赶科考。少年不知愁滋味,老来方知行路难。假如将再博弈的所有事项列一个清单,放在公开招标的打分项里,不再强制了,你猜商保机构之间会做出不同选择么?不是说忍气吞声就是好的,不能说违背客观规律是正确,但确实要逼自己一下。由俭入奢易,由奢入俭难。


  比如:对保费差,不能苛求随便哪个地方马上像三明、金华那样冲锋,毕竟医改这碗夹生饭不是一天就能回锅蒸熟的。各地惠民保产品也不必非得迅速内卷,可以随医改努力逐步地发现总效率。医保部门常在惠民保身边溜达,总能观其一二、自省一二。再不可比,也总有的比。惠民保就算被说得啥也不是,它起码充实了一条结果,就是尽力防范灾难性医疗。但只靠惠民保就够了?异想天开。惠民保是多层次医疗保障的主要开始,但肯定不是全部结束。


  比如:对公平性,这个问题是笔者主动想到的。据报道,北京普惠健康保有300多万份成交保单,沪惠保卖出700多万份,有些差距。据打听,至少有5款惠民保全国可投保,至少有7款省级惠民保,但卖得都不太好。解决惠民保投保资格、异地就医的问题,又是新命题。对城乡二元经济结构,当地惠民保是否要有待遇倾斜设计,也是一个命题。百万医疗险有相对落后的一面,比如销售成本高,与医改结合度差,对赔付合理性不易观察,不太敢涨价。


  比如:对找利润,把惠民保视为商业健康险武力值开挂的初期一代神,请记住,结余下的钱不该是商保机构的。为什么?这钱不满足长期主义,这钱应用于扩大生产(也就是垒筑护城河)。坚持以用户为中心、以健康为中心,惠民保经营能够收付打平都是很困难的。但商保机构是要锲而不舍找利润的。一方面,医保待遇清单出台后,与地方医保部门碰撞意见,先行先试划界后的业务服务。另一方面,对用户分层、分型、分类;对供方分层、分型、分类。


  接下来,笔者不受拘束地谈些感想:


  一是最优竞技场在三明、金华。医改程度深、胆识新,这在更大城市很难做。更大城市“有钱、任性”,但也做惠民保,带动意义很大。像三明、金华这些辖区“船小好调头”。很美气。


  二是重疾险与长期医疗险关系。惠民保是医保部门推了商保机构一把(也可视为踹了一脚下河),既往症可赔付可视为长期医疗险与短期健康险的合体,间接实现以家庭为单位来投保。


  三是以健康为中心的人财事物。在惠民保落地运行的地方,有医保、有惠民保,而且商业健康险大部队还没上阵。前二者就是去侦察虚实的尖刀连。启示后者要派出特种兵、空降兵。


  四是先占领重特大疾病的高地。商业健康险把重特大疾病的灾难性医疗搞定了,对付小病还不是小菜么?做好统考卷面最后一道大题,就可以安心、便捷、实惠地做好销售的拿分题。


  五是重特大疾病高地不易占领。医保坚持保障基本,从惠民保又拒赔又赔穿来看,现有筹资包不住待遇支付。这为惠民保、商业健康险扩大筹资提供了必要性,但要循序、据实推进。


  六是商保机构有机会空手套狼。通过积极参与医保服务,商保机构也在抓监管。通过惠民保产品支付,商保机构也在抓医疗。通过觉察“利润去哪了”,商保机构也在抓药械流通效率。


  七是战略转型与寻找底层逻辑。哪会那么容易呢?只要大方向明确,遇到了坎儿,就要冲过去的。目前征程还没到爬雪山、过草地,前途困难更大?因气候变化,雪山变暖,草地有果。


  八是保险团队信任到供需信任。医疗供方要保险方案、支付方式来调剂需方信任。用户眼睛雪亮,健康险从个人“忽悠”到组队、行业“忽悠”,忽忽悠悠就成了。到那时再遇到问题,商保机构要给各方一些说法吧?说话的站位,就是话语权。惠民保撒下这么大的网,不捞到点啥,图啥?辩证地看,做事情需要一点假设(也可视为情怀),假设经过努力可能会成立。


  九是保险事业最怕光说不练习。惠民保是医保部门手把手教(教在此处,有两个释义:一是教导,二是命令)商保机构做互联网、物联网、大数据、人工智能,甚至5G。哪家商保机构是优等生,就能吃到阶段红利,抢先半个身位。哪家商保机构善做统筹,就能充当第二医保,探索经营调剂。听党话,跟党走,信天游。横向纵向,向内向外,跑步前进,气质突出。


  十是练习必须从项目见到成果。商业不如医改有耐心。商保机构、商业健康险从惠民保能习到什么?必须是一条条很细的线去探索、评价。必须具体问题具体分析。如只学到零零散散的一两样,很不体统。举例:从监管督察支付,以信息技术提效经办,与医保共商筹资待遇,做实特药战略购买,购买或自建多层次医疗服务,坚持虚实结合和长期主义,大穿插包围。


  最近,有三件新政策推动商保机构不想创新也不由得:一是浙江五步走,因地制宜学习三明医改经验,浙江探索那么领先了,还如此谦虚谨慎;二是“十四五”临床重点专科实施“百千万工程”,各地工作任务明确,医疗服务扩产能、影响复杂;三是国家医保局明确,集中带量采购将成为公立医院采购的主导模式。落英缤纷,波谲云诡,若不愿躺平,总得干点啥。


  学习强国。据报道,美国科研人员历史性地成功将猪肾植入人体,和这种专业绩效相比,区区惠民保的专业性达到哪种程度了呢?笔者举这个例子,想说明:国运之争、行业和企业的命运之争,是要撸起袖子加油干、头拱地嗷嗷叫的拼搏狠劲。商保机构的智慧有很多,又肯干,先定一些小目标。与天奋斗,其乐无穷;与地奋斗,其乐无穷;与人奋斗,其乐无穷。


  扯得很远了,回到本文开篇所关注的话题:大旱不过五月十三。惠民保、商业健康险要练就剑宗、气宗,到剑化气、气化剑。手中有剑,心中无剑;手中无剑,心中有剑。实之又实,玄之又玄。这种修炼,打个比方,像医保、商保、医疗供方、用户患者共同制作危险化学品。到最后互相问:你哪边来的?我医保、我商保、我用户、我供方,紧密靠拢,竟然是掰也掰不开。宁拆十座庙,不拆一座“昏”,昏天暗地时,正是千机变。


  生活不止眼前的苟且,还有诗和远方的田野…


  笔者按:


  青峰之巅,山外之山


  晚霞寂照,星夜无眠


  如幻大千,惊鸿一瞥


  一曲终了,悲欣交集


  夕阳之间,天外之天


  梅花清幽,独立春寒


  红尘中,你的无上清凉


  寂静光明,默默照耀世界


  行如风,如君一骑绝尘


  空谷绝响至今,谁在倾听


  一念净心,花开遍世界


  每临绝境,峰回路又转


  但凭净信,自在出乾坤


  恰似如梦初醒,归途在眼前


  行尽天涯,静默山水间


  倾听晚风,拂柳笛声残


  踏破芒鞋,烟雨任平生


  慧行坚勇,究畅恒无极


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工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
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