近日，国家医保局发布了《中共国家医疗保障局党组关于十九届中央第六轮巡视整改进展情况的通报》。超过2万字的报告看了半天，也充分学习了医保的现代管理思路。

　　其中关于医保支付是归在第三条，主动担当作为，勇于攻坚克难，深化医疗保障制度改革，切实缓解群众“看病贵”问题。

　　3. 大力推进医保支付方式改革。一是印发《关于做好2021年医保支付方式改革试点工作的通知》，召开医保支付方式改革试点推进视频会，组织对全国30个DRG和71个DIP国家试点城市开展支付方式改革试点交叉调研评估工作，明确DRG、DIP试点工作目标和重点内容，指导试点城市分批进入实际付费并持续开展监测评估工作。二是研究起草医疗保障支付管理暂行办法，发挥医保支付方式改革“牛鼻子”作用，引导医疗机构主动控制成本，优先选择使用质优价廉的药品、耗材和技术。三是开展全国门诊支付方式情况摸底工作，开展多省市集中调研，研究开展门诊支付方式改革的相关政策，加快推动不同地区间医保支付方式逐步规范、趋向统一，提高改革的整体性、协同性。四是完善定点医疗机构协议管理，印发《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，明确“互联网+”医疗服务协议管理要求。

　　简单地说四个方面：

　　1、实际付费要开始了

　　2、成本控制要考虑了

　　3、门诊支付要研究了

　　4、协议管理要完善了

　　不过在该通报的其他部分，我还看到了和DRG/DIP有关的内容。第四，加强医保基金监管，促进医保基金长期安全可持续运行。其中：

　　5.推动基本医保市级统筹。一是跟踪梳理做实基本医保市地级统筹情况，对各地市做实基本医保市地级统筹的现状及问题进行问卷调查，全面调度各地市相关工作情况，进一步指导仍以区县级统筹较多的省份抓紧推动提高统筹层次。二是加强医保基金运行监测分析、风险预测预警，增强医保基金抗风险能力。三是启动区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作，加快推进多元复合支付方式改革，引导医疗机构规范行为控制成本，提高医保基金使用效率。

　　尤其是其中三是启动区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作，这不就是DIP付费模式吗？如果按这里所说，地级市都要按DIP付费？

　　看到这里我们不禁需要问的是：未来DRG或DIP付费是按什么标准来区分？

　　当然，6月初，四川省医保局会同四川省财政厅和四川省卫健委发布了《关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》。

　　从这个文件名看，更像是DRG+DIP的模式。我认为四川省医保局是聪明的，既考虑了两者的优势，又结合了前期试点的经验总结。

　　无论是DRG，还是DIP，主要是两个关键点，一个是分组，一个是付费。

　　DRG组数少，分组逻辑清晰，只是实际操作中需要病案人员有较强的分组能力；DIP组数多，实际入组容易，对于病案人员要求不一定高。

　　看上去DIP更容易运用，不过我刚才说了DRG试点城市已经分好组了，而且和临床达成协议的话，其他城市或地区可以直接照搬，最多当地需要再沟通一轮即可。反而DIP试点城市的分组太多太细，如果照搬会出现分组不一致的情况更多。

　　付费是医保更头疼的问题，DRG对于控制费用是事后管理，既先告知价格，到年底看超了没超，有超额的可能性。DIP就不会，因为病种分值只是一个预估数，到年底会根据医保总额和实际患者人数再测算一次，因此所在地医保总额理论上不会超。

　　从以上两点看，DRG分组+DIP付费或许是未来的趋势。

　　回到医保局要推进的医保支付改革，真正更困难的还没有出现，从目前临床的反应看，几乎多地医院的医生都表示知道DRG或DIP这件事，

　　不过分组目录没看到，

　　或看到了还没开始谈判，

　　或不知道如何与医保局谈判，

　　当然实际付费开始后，超额部分扣钱不扣钱呢？

　　如果结余了，返还不返还呢？

　　有些地市已经表示年底可以开始实际付费，你说呢？

　　来源：诸任之谈医学人文