2020年11月20日，银保监会人身保险监管部下发了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》，要求保险公司在开展定制医疗保险业务时，遵从商业保险经营规律，市场化运作，按照经营可持续、风险可控的基本原则，合理制定保障方案、科学确定责任范围。截至2021年1月20日，惠民保已在全国24个省开展，覆盖人群超过2500万参保人。其中有70多个地区以“地级市”为单位、9个地区以“省/直辖市”为单位；另有互联网企业推出全国“360城惠保”、“趣易保百万医疗险”、“全民普惠保”等。

　　这一新兴业务也得到了全国两会代表委员们的关注。有政协委员提出：从目前的经济发展水平和基本医疗保险筹资现状来看，还是需要通过多层次保障来解决参保群众的差异化需求。在商业保险的大力参与下，能够带动广大的参保群众建立参保的意识，提升参保人群的保障水平，提高医疗保障体系的运行效率。有人大代表提出：要形成“惠民保”可持续发展的制度支撑，出台相关文件规范业务开展；推进医保与商保的数据共享，为科学定价形成数据支撑；配合区域一体化及医疗保险统筹层次的提高，探索区域型城市定制型商业医疗保险。

　　以百万医疗险、城乡居民大病保险、惠民保来看，医保、商保正在深化交叉合作。本文对医保、商保的混合支付，从分工设计做些探讨。

　　支付什么？如何分工

　　关于支付范围。一种思路是医保、商保分别设定支付目录并各自运行管理，从实际业务看，这是必然存在的。比如：高端商业医疗保险的支付范围一般跨越治疗、预防保健、护理等较宽领域。另一种思路是医保、商保都按照医保政策范围内的项目混合支付，从实际业务看，这是当前很多商业医疗保险倾向选择的业务模式。

　　笔者想到：关于支付范围，一是在医保、商保共同努力下，扩大总定点医疗卫生机构范围，同时发挥打击欺诈骗保、精细化支付管理的优势，高屋建瓴地运用保险工具兜住更大比例的卫生总费用支出金额。当然，在发展过程中，医保定点、商保定点仍是两类体系中的医疗卫生机构，但趋势是越来越多、越来越快地成一统。

　　二是在医保、商保混合支付时，关于政策范围内项目与总报销水平的关系，对参保患者来说，医保、商保均参与实际支付的项目上，叠加支付后可能实现或接近实现患者零自付，这是中国医疗保险发展的里程碑事件。对医保、商保未能都给予实际支付的项目上，以及患者距离零自付差距较大的项目上，是混合支付的难点。

　　支付标准：用户觉悟

　　目前，医保支付标准尚未完善，随药耗招采的直接干预、支付方式的间接参照，省级统一医保支付标准已开始尝试。预见未来，较成熟完善的医保支付标准体系将支持更多药耗带价格进入医保目录，并有不定期市场竞争和定期动态调整。狭义的医保支付标准也必须对公立医院、民营医院、非营利医院、营利医院一视同仁。

　　广义的保险支付标准则包括这样几个内涵：一是医保坚持合理较高的报销比例和合理偏低的支付标准，商保在此支付标准上给予补充报销；二是医保、商保作为资金供方，医保在优势控费、责任明确的项目上单独支付或牵头支付，在相对的另一些项目上不予支付或少量支付。三是商保总会在医保以外开辟专门支付标准。

　　因此，不管是什么药耗、不管什么性质、等级、效率的医疗卫生机构，都可视为被纳入大健康下的医保、商保混合支付以及患者自付组成的大体系。通过（医保、商保）战略购买加（患者用户）觉悟购买，服务、产品供方既在一个自由市场，也充分遇见竞争激励。医患保三方均深度参与监督、选择、评价，商保也找到机会。

　　支付原理：回归本真

　　从医保支付利益的角度看，没人愿意一直做好事，甚至没人愿意经常做好事。那么，为什么经常有定点医疗卫生机构愿意为医保患者提供义诊、免费接送吃住还发放礼品呢？这类现象屡禁不止，还是政策、实施上可以钻空子、腾挪出灰色利益。商保支付来了，要么与医保共付，要么由医保加大打击，有助于这些现象收敛。

　　从商保支付利益的角度看，在商言商，即便是为自身旗下的医疗资源付费，也要亲兄弟算明账，不应该糊里糊涂。笔者了解到，保司自建医疗服务网络大概有两种模式：一种是重资产重管理（建医院）；一种是轻资产重专业（找医生）。笔者认为：在资源相对薄弱地区，尤应侧重加强专业投入，积极探索将医院住院分开。

　　由于家庭功能缺失或弱化和老人福利院床位数的不足等原因，造成了许多有护理需求的老年人以入住医院来代替住福利机构的普遍行为，被称为“社会性住院”现象，对家庭产生了沉重的经济负担并使老年人健康状况更恶化。“社会性住院”问题是社会医疗保险面对的一项顽疾。

　　站在以用户患者健康、经济利益为中心的角度看，医保、商保要重视研究医疗密度，即便对“医养结合”也要分开支付，同时，还要有序、合理发展用户患者自付。具体举例：“医养结合”涉及治疗及保险工具支付的，必需严格分转诊程序、标准；医联体中，床位使用要注意区分康复治疗、医疗护理与“社会性住院”现象。

　　尊重支付原理，回归为医疗价值、为必需服务提供支付的本真，不仅有利于完善提高购买效率，还有利于维护用户患者综合利益，能够缓解医疗资源不平衡不充分问题。一方面，减少不必要住院、减少对相关床位占用情形的支付；另一方面，鼓励不同性质、等级的医院抓住床位过剩的机遇，发展个性化、特需性质的服务。