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商业健康保险前途:被迫定位与主动选择

21年11月27日 阅读:1611 来源: 码万祺原创

  被迫定位:跟着政府医保制度先出发


  以商业补充医疗保险(或称之为城市定制型医疗保险、惠民保等)举例,有研究观点认为:政府(或指代政府医保制度)的手不应该伸太长。政府回归到市场机制设计及约束,把市场性质的商业补充医疗保险产品的设计权利、经营权利及相应责任再交回给商业保险公司等。


  笔者认为:这种观点有一定道理。站在这个观点基础上,进一步地,自然可以预期:一是商业补充医疗保险大概率不会向大病保险的制度安排去融入,可以更高调地继续探索。政府既继续扶持,进一步完善大的竞争、经营、服务原则体系,也逐步给予这类产品更大灵活性。


  二是商业补充医疗保险在与基本医保制度的依附合作中,目前主要发挥缓解参保者疾病费用负担的作用。可以说,待遇效率、逻辑主要看医保决策运行,支付水平、范围主要看商保创新突破。健康管理的活力刺激,主要依靠商保来调动,商保的“待遇效率”与医保殊途同归。


  商业健康保险难道真要从商业补充医疗保险开始突围么?从药企参与的表态看,确实如此。药企为什么首先亲近惠民保?因为用户量在那摆着、可支付医保目录内外药品也在产品条款里摆着,销售预期可以直接见效或尽快见到。这里至少有商保支付方,还有患者做筹资方。


  惠民保自今年普遍得到地方政府背书以后,也贴上了定价机制标签。在现实社会舆论中,惠民保是不允许、不容易倒下的。有此后盾,倒逼惠民保做大做强。笔者认为:尤其应该先看其赔付规模,再看其保费规模。因为现阶段是先做好非营利性医疗保险,然后有营利生态。


  主动选择:商保姓商,关注市场风雷


  另有研究观点指出:我国大健康产值的短板在健康金融、科技、服务。笔者认为:补齐这些短板,均离不开数据力的掌握和利用。在医疗、保险、医药三者对比中,保险的视野相对长远,药企最容易短视,健康硬科技(比如人工智能、互联网平台)由于毛躁,也容易短视。


  就以医疗器械与保险的结合举例,医疗器械相比药品来说,在临床认可(无指南)、临床必需(有替代)、临床疗效(缺评价)三个方面都偏弱势。并且医疗器械迭代速度更快。保险最有能力看准产业向临床渗透可行性并适当支付,使短视与长期结合,尽快实现供需配对。


  关于商业健康保险的主动选择。笔者建议:一是碎片化的商业补充医疗保险,要有总的筹资规模统计,同时观察不同的“待遇效率”、赔付率等指标。总的筹资规模是要决策增长的,但必须依靠市场力、自然力去构建,为此需要找到筹资规模与待遇效率良性互动的螺旋轨道。


  二是整体性强一些的政府医保制度,在商业补充医疗保险支付力量不平衡不充分时,可以发挥创新共付作用,顺应自身运行的根本逻辑、原则把细分领域支付做大做强。比如:重特大疾病医疗保险和救助制度,就适宜考虑“政府医保制度+惠民保”对医保目录药品遴选支付。


  关于重特大疾病医疗保险和救助制度,在制度成熟定型以前,是早就存在一些细枝末节的。它的生长基就在政府医保制度运行中,它的继续生长就属于存量改革。商保带来的革新影响是:借鉴使用医保管用高效的支付方式,在共付中提高整体支付标准,更加巩固支付范围。


  关于商业健康保险,特别是商业补充医疗保险,笔者认为保险公司应有与政府医保制度运行、医药服务产业创新做深度合作的决心。前者顺带帮助商保打击骗保,使商保运营可以守正;后者帮助商保提供生产线、供需链。只有医疗保险才配享高速流通、迭代的医药服务产线。


  关于重大疾病、罕见病保障。笔者认为要进行四方联动解决。一是药品合理定价、购买、使用。二是医疗临床指南、路径、接续。三是政府属地化治理、健康管理促进。四是医保、商保、个人及其他共付。此外,还要考虑以家庭为单位的付费责任,要考虑提高商保覆盖率。


  对于药企来说,原来习惯使用赠药方案,现在与医疗保险尝试合作。这与保险集团既要自建医疗资源,又寻求外部协作是一个道理。对于医院来说,如果接通十家商保产品支付,就好比多应付十个医保局、统筹地区。于是,不可避免,已出现不同保险公司合卖一个产品条款。


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