与集采相比，DRG的实施对药价的影响是间接的，但持续的影响较为深远。从中国市场已有试点医院的情况来看，药品和耗材超支情况较为明显，未来存在较大的压缩空间。如果从海外市场来看，药价持续下降的走势非常清晰，下面简要以日本市场为例来说明DRG实施对药品使用习惯和药价的影响。

　　与其他国家相比，日本的DRG模式对医院是相对宽松的，不仅医院可以自愿加入（其他国家都是强制加入），其计算价格方式也是利好于医院的。

　　日本政府在2003年开始正式推出了DPC/PDPS（Diagnosis Procedure Combination Per-Diem Payment System）。DPC/PDPS是指诊断程序分组/按日付费系统，DPC与DRG最大的不同是其不是按照每一个个案来支付，而是按照个案的住院日来支付。而且，日本将很多项目排除在定额支付之外，仍然按照项目来付费。按项目付费的部分主要是医生的费用和高值药品和耗材，这包括：手术费、麻醉费以及1000点以上的处置、心导管检查、有选择的动脉造影、内窥镜检查、病理诊断、指导管理费、康复、手术麻醉中使用的药品和特定医疗保险耗材。

　　截至2019年，DPC组数是4955个，其中只有4296个是按照DPC支付，剩余的仍然是按照项目付费。加入DPC的医院数量是1730家，共49万张床位，占据了所有床位数的54.4%。

　　尽管日本的DPC没有覆盖全部医院，但由于DPC打包支付对每个手术都设定了封顶价，这推动了日本DPC住院药品的仿制药替代。

　　根据厚生劳动省在2021年3月公布的仿制药使用数据，DPC医院院内用药的仿制药占比是所有类别中最高的，甚至比受到政策强制要求仿制药替代的院外零售药店还要高。从全国层面来看，平均水平是80.4%。医院住院的仿制药替代率是84.4%，其中按项目付费医院只有75.5%，而DPC医院则有89.7%。医院门诊的仿制药替代率是68.2%，而齿科这是51.1%。院外的处方零售的仿制药替代率尽管已经达到了83.1%，但还是比DPC住院的替代率还是要低很多。

图表：2020年日本全国各类型机构仿制药替代比率

数据来源：日本厚生劳动省，Latitude Health分析

　　如果从各个地区来看，DPC住院仿制药替代率高的地区，门诊和处方零售的替代率也相应较高，这意味着整个地区的用药习惯是同时发生了较为明显的变化。反之，如果DPC住院仿制药替代率低的地区，门诊和处方零售的替代率也不高。一般来说，在经济发达和医疗水平较高的地区，仿制药替代率要低于那些经济并不发达或医疗资源不丰富的地区。这是因为医疗资源不丰富的地区主要以常规疾病为主，受到政策影响较大，仿制药替代水平容易提高，而医疗资源丰富的地区，复杂疾病和重症较多，很容易将部分费用从DPC中移入按项目付费，这降低了仿制药替代率。

　　从占比来看，住院药品的处方大部分都外流了，住院的药品只占据了所有药品收入的1.7%，但门诊处方仍有17.5%留在了医疗机构内。因此，虽然DPC和处方外流共同推动了仿制药替代，但DPC对药价更为敏感，无论是院内处方还是流向院外的处方都加速了仿制药替代，这也是为什么DPC仿制药替代较快的地区，零售药店的仿制药替代也很快。

　　由于日本只有超过50%的医院和床位加入DPC，这给了市场一个较为有价值的观察角度，可以直接比较两种不同付费模式对医院和药品的影响。

　　首先，按项目付费医院的仿制药替代率远低于DPC医院，两者差距近15个百分点。这说明按项目付费医院的仿制药替代率的提高更多受到整体政策的约束，但仍然低于全国平均80%的水平。而DPC医院则是因为受到定额支付的影响而不得不大幅提高仿制药替代率，这不仅高于按项目付费医院，也远高于院外的药店。日本的处方零售药店的仿制药替代率是有政策强制要求的，如果低于40%还要倒扣配药费。这说明DPC的作用是比药价调控直接影响的作用更大。

　　其次，DPC推动了住院处方外流。与想象中的门诊处方外流相反，日本门诊处方仍有很大比例留在医疗机构内，反而是住院处方出现了大比例的外流。由于DPC推动了医院住院部门使用价格更低的药品，医院在住院药品上获利很少，也更愿意推动这类处方外流。但门诊不受定额支付的约束，医疗机构并没有动力推动处方全部外流，还是保留了一部分利润高的药品。由于日本是同给给予医生处方费的形式来推动处方外流的（处方外流才能获取处方费），可见门诊药品还有很多利润是高于处方费的，所以会留在院内。

　　最后，医疗资源落后的地区受到DPC影响更大。由于医疗资源不丰富，这些地区的复杂疾病处理能力弱，受到DPC定额支付影响之后，很难将高值药品和耗材转移到按项目付费，所以其仿制药替代率极高。比如北海道和冲绳等地区的DPC医院仿制药替代率高达90%以上。而类似东京这样医疗资源丰富的地区则替代率要相应低一些。

　　因此，如果从上述三点日本市场的经验来看，中国市场可能会出现三点变化：第一，在DRG/DIP全覆盖之后，医院住院部分的药品价格将持续下降，仿制药替代率将持续大幅上升。第二，医院门诊处方将更多的留在体内而不是外流，反而是住院部分有外流的可能性，这与当前市场的认知是相反的，值得持续观察。第三，医疗资源落后地区，尤其是中西部和县级及县级以下受DRG影响较大，药品销售将受到更严重的冲击。反而是大医院和东部医疗资源发达地区仍有着一定的缓冲可能。虽然中国DRG不存在可以将高值药品转移到按项目付费的可能，但复杂疾病价格持续上调的可能性还是比较大的，这有利于高值耗材和药品的市场维护。

　　总体来看，DRG实施之后，住院相关药品价格的持续下降和仿制药替代率是长期趋势，中小型医院和医疗资源落后地区的受冲击性更大。考虑到日本医药分离率已经达到80%，中国市场的处方仍然留在院内，对市场的直接影响会更大。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth