01｜切断“以药养医”，让医生凭医术挣诊疗费

　　自古以来，日本和我们一样用中医疗法望闻问切、制剂针灸。中医至今在日语中仍被称作“汉方医”，为此，早在明治维新初期的1874 年，当时的日本政府就已经在医疗制度纲领文件《医制》中提出要实现“医药分业”。

　　但这一目标在此后的很长一段时间内未能实现。即使在二战后美军托管时代再次提出“建设现代医药制度”的目标，也仍未取得进展。那时的日本，医药费用奇高，而且药品安全事故频发。甚至连当时的美国驻日本大使都在手术中遭受输血感染，并最终死于感染引发的并发症。

　　在日本，“医药分业”过程如此艰难的原因是多方面的。

　　一是日本民众沿袭千年的传统看病习惯，没有明确的医药分离意识。

　　二是具备接受医院处方资格的药店寥寥无几，无法满足患者抓药的需求。

　　三是长期存在的“以药养医现象使医生和药品之间形成了坚固的利益链条。

　　由于患者在医、患、药三方的关系中处于弱势，日本政府在1957 年整合了包括二战期间战时保障机制、战后农民健康保险等多项现有医疗保障制度，建立了强制全部国民加入的“国民健康保险”。

　　根据国民健康保险的规定，凡日本公民，必须于户籍所在地加入国民健康保险，缴纳保险金额度与个人所得税金额成正比。此后再到医院看病，个人只需承担诊疗费和医药费的50%。这一制度经过数次修改，到今天，个人承担的费用已经降到30%，保险范围也从日本公民，扩大到了在日居住的外国人，这其中自然也包括留学、工作在日本的中国人。

　　在切断了医生和药品供应商之间的利益链条后，日本政府采用了一项建设性的措施，使得医生这一行业，成为全社会敬仰的高薪职业。

　　如今在日本，患者求医的基本流程是：

　　第一步，患者到医院前台出示保险证，领取一张满是表格的诊疗卡，排号等待医生就诊。

　　第二步，医生在对患者完成诊疗后，开具处方，同时还要在诊疗卡表格中标注所进行的具体诊疗项目及费用。

　　第三步，医生将诊疗卡和处方交给患者，患者将诊疗卡交给收费处，缴纳30% 的诊疗费。

　　第四步，患者拿着医生开具的处方离开医院，前往任意药房交给药剂师。药剂师依据处方抓药，收取药物标价30% 的药费。

　　通过这个流程可以发现，在日本，医生已经成为纯粹的诊疗师，其行医收入的主要手段就是通过实施诊疗，填写诊疗卡，从而获取相应的收入。然而，单纯依靠诊疗，怎么能保障医生的收入呢？

　　日本政府为此采取的措施其实很简单：将医生划入高级技术服务行业，大幅提高医生的诊疗报酬。1974 年2 月，当时的日本厚生劳动省将医生开具处方的报酬提高了67%，同年10 月再提升4 倍达到年初的8.3 倍。正是因为有了这一举措，1974 年被称为“日本医药分业元年”。到了1990 年，医生的诊疗报酬已经比30 年前提高了12 倍。

　　大幅提高诊疗报酬后，医生的主要收入来源从药变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。医生的收入、社会地位自此与其医术形成正比。

　　02｜与健康管理配套的医疗服务体系

　　日本的医疗服务提供者主要为私营医院与医师。在日本，大约95%的诊所（医师办公室）和80%的医院是私营的，而享有盛誉的大型医院则主要为公共教学型医院。私人诊所与私营医院门诊部实施初级医疗服务，其间竞争也相当激烈。同时，日本所有的医院均为非营利性质的，禁止营利性医院经营。

　　日本的医疗费用包括三部分：患者看病时个人交付的费用、国民的健康保险费、国家和地方政府的医疗补助。各地方政府在上一年医疗费总额中，减去政府的医疗补助和患者个人交付的部分，剩下的就是国民健康保险费。

　　国民健康保险费根据每家和每位居民的收入分摊，收入不同，交付的国民健康保险费也不同。医疗费用总额不同，每人每年交付的保险费也不同。保险费包括雇主为雇员缴纳的保险费（SHI）、投保者缴纳的保险费，以及地方与中央政府补贴。

　　目前，日本医疗保险费率为工资收入的8%左右。医院、诊所经医疗保险组织审核批准，取得为被保险者提供医疗服务的资格。医疗机构定期将医疗结算清单送交医疗保险部门，并由其委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会（第三方机关）进行审查，在无资源浪费的情况下进行支付。

　　通过建立全民参保的国民健康保险制度，切断了医生和药品供应商之间的利益链条，通过政府确定药价，药品制造和经营企业的利润在一定限度内得到保障。

　　医生的主要收入来源从药品变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。医生的收入、社会地位自此与其医术形成正比。

　　03｜日本医疗对我国未来医疗发展的启示？

　　日本一直是以民营医院为主，从单家医院的平均床位数量来看，公立医院规模平均约为民营的两倍左右。我国则以公立医院为主，近年来由于政策鼓励等因素民营医院在数量上超过了公立，但从规模来看公立医院仍然是主体，且公立与民营的平均规模差距逐渐扩大。

　　对做中国市场的医药企业来说，以三甲医院为代表的大客户重要性非常高，需要更强的销售能力，但随着4+7集采和药品零加成政策的推行，疫情后公共卫生、分级诊疗制度的推进，二级医院以下偏向基层的医疗机构重要性提升，市场更为分散，药企和产业链上游对于基层医疗的重视程度将不断加大，销售队伍将继续壮大且下沉。

　　在营利性质方面，日本规定无论公立还是民营医疗机构全部为非营利性医疗机构，即收入只能用于弥补医疗服务成本、不可用于投资者经济回报；中国公立医疗机构全部为非营利性，民营医疗机构部分为营利性，部分出于政策上的优惠设为非营利性。

　　目前中国约65%的医院、75%的基层医疗机构为非营利性医疗机构。以日本经验来看，未来我国非营利性医疗机构将占据主旋律，无论民营医院还是基层诊所，非盈利性机构的规模将在民营医疗的各种混乱、竞争、中逐渐有序规范，向前发展。

　　无论是营利性还是非营利性主导的医疗市场环境，在未来，以医生创业主导的“小、专、精”诊所，以诊金制为核心、体现医生价值点的新型诊所，都将能在时代中占据差

　　来源：璞公英/格隆汇/经济观察报，诊锁界整理