随着医保支付制度改革的推进，医疗费用在持续增长的同时将出现结构调整，从原先住院费用一枝独秀逐步调整为住院和门诊费用的占比逐步接近。

　　从主要发达经济体来看，住院率普遍维持在10%左右，这一方面是因为其实施了DRG，推动了医院加大了门诊手术比例和缩短住院时长，另一方面也是因为对院后医疗服务加大了支持力度，推动了医疗质量的提高，从而降低了再住院率。

　　不过，住院率的降低主要是促进了医疗资源投入效率的提高和医疗质量的持续提升，并没有降低整体医疗费用的增长，反倒是推动了门诊费用的快速增长。因此，在DRG实施全面完成之后，随着住院率的下降，门诊制度将成为改革的下一个重点。

　　从短期来看，住院费用向门诊转移将主要受到两个原因的影响：DRG/DIP在全国的推开和门诊统筹的全面完成。由于DRG实施后，单个住院病例将按照事先确定的价格支付，医院为了保证不出现亏损会将部分费用从住院向门诊转移，这主要包括住院检查和部分药品费用。而门诊统筹实施后，原先只有住院才能报销的部分检查也可以在门诊报销，这将推动一部分住院费用向门诊转移。

　　但就长期来看，随着支付方对医疗质量的考核日趋精细化，住院费用向门诊转移将成为趋势。原先医疗机构对出院病人并无管理的动力，即使病人再入院，医院也能获得更多收入。但随着DRG实施之后，医院为了控制成本降低了医疗质量，支付方开始考核再入院率，这迫使医院不得不加大对病人在出院后的管理，而这需要借助门诊来进行定期的随访和及时干预，这都将推高门诊的使用频率。

　　另一方面，门诊统筹实施之后，不仅住院费用会向门诊转移，门诊自身的规模也将持续扩大。由于门诊统筹的前提是医保个帐的缩减，这将推动原先在院外购药的群体回到医疗机构内去获取药品，这将进一步推高门诊诊次，推高门诊费用。

　　从数据来看，目前住院费用还是医疗费用的主要流向，职工医保在医疗机构的费用中，59%流向住院（其中72%流向三级医院住院），居民医保参保人医疗机构的费用中，82%流向住院（其中51%流向三级医院住院）。但美国和日本等主要发达国家的门诊和住院收入的比例日趋接近于1:1，这推动了其医疗服务市场的改变，医院的收入结构和运营模式从以住院为中心变为住院和门诊并重的模式。

　　因此，随着中国门诊统筹和DRG的实施，医院的发展模式将迎来改变，加大门诊业务和进入急性期后服务领域将成为主要的拓展途径。

　　一方面，很多医院会在自己不擅长的专科住院上面临长期的成本挑战，从而被迫加大优势专科并逐步弱化其他专科。但是，虽然在急性期住院不具备优势，但在急性期后服务领域，由于不需要具备强技术能力，很多医院会将部分床位转为康复和护理功能，这将推动急性期医院全面进入急性期后服务，构建全链条，这对第三方服务会带来明显的压力。

　　另一方面，在优势专科领域，医院会逐步扩大门诊体量以获得更多住院病人，除了医院自身的门诊扩充之外，医院更多会通过医联体和医共体的其他医疗机构来为自身输送住院病人。当然，这主要是因为国内受制于大部分公立医院的行政归属，跨行政区收购难以实施，只能通过医联体这种形式来保持扩张。不过，对于私立医疗机构来说，医院之间的并购将成为一个重要趋势。

　　对于医院的投资方来说，合并更多医院，将规模做大有利于占据当地的市场优势，并且通过规模效应来降低成本。最关键的是，医院在一个地区的集中效应可以让医院在支付方面前更有话语权，尤其在谈判价格的时候更有利。

　　不过，随着门诊费用的快速上升，医保开支同样面临压力。中国职工医保人均年门诊就诊次数从2012年的4.6次上升到2019年的6.4次，2020年下跌到5次，2021年回升到5.6次。这一比例与东亚其他地区相比并不算高，比如日本的人均年门诊就诊次数已经达到13次。但这是在中国高住院率前提下的体现出来的数字，如果住院率下降之后，诊次的上升是必然的。事实上，部分地区如上海的人均年门诊就诊次数已经达到10次。

　　从其他国家和地区来看，点数法是对门诊主要的约束手段，但这仍难从根本上抑制个人的就诊频次上升，只能在单次就诊费用上进行管理。除了点数法，监管会分别对医疗机构和个人进行管控，对医院限制的手段会是诸如大医院门诊减量或合理门诊量，对病人限制的手段会是提高个人自负比例或分级诊疗。未来的门诊制度改革将成为一个重要的政策关注点。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth