7月1号出发行程9个省,加上6月份行程3个省,共调研12个省,涵盖云南、贵州、四川、重庆、贵州、广西、广东、湖南、江苏、山东、河南、河北等,DRG/DIP医保支付制度改革大势所驱,适逢绩效国考揭榜,医院管理者围绕“面子”、“票子”和“路子”,加上疫情的影响,经济压力、绩效变革、运营精益成为新的“焦虑”,十几年医改,为何DRG/DIP战略性价值购买令医院这么重视?为何DRG/DIP赋能医院运营绩效管理“蝶变”升级转型?
1、点评项目后付费(FFV)
传统的医保住院患者按照项目后付费,医保部门采取“分蛋糕”,给医院医保预算定额,付费参考基础是项目数量付费,加上次均费用考核,犹如“医生点餐、医保后买单”,主要特点:
(1)优点:
一是关注医护劳动所承担的风险和质量产出,鼓励专家型医生合理接诊、敢于挑战疑难重症,在质量和成本之间做出最佳决策;
二是关注医患互动、患者体验、知情决策、就医环境安全性、医务人员态度等。
三是医保部门“分蛋糕”有助于分级诊疗,有利于医疗机构的均衡发展;
(2)不足:
一是关注“量”的增长,刺激粗放式发展;
二是忽略质量和差异,造成医疗服务总费用快速增长!
三是医保拒付医院的结算差额,医院长期挂账,医院说医保欠账,医保说按照次均费用考核不欠账,导致医院应收医保款长期挂账,导致医院会计信息不实;
四是持续推动医药费上涨,医患关系紧张,医保基金穿底风险大增;
(3)医院管理策略
一是医疗技术收费价格不合理,通过以药补医、以材补医、以医技检查补医;
二医院不做项目没有医保收入,绩效管理导向多做项目多收入;
2、认识DRG/DIP“价值购买”预付费
DRG/DIP与传统的项目后付费(FFV)不同,医保部门由“分蛋糕”变成“抢蛋糕”,取消医院医保总额预算管控,犹如“医保先买单、医生配餐”,医保支付机制的变化,对惯性运行的医院管理来说挑战升级。
(1)优点
一是促使医院更加关注内涵质量发展;
二是促使医院更加关注成本控制;
三是促使医院更加关注医疗技术价值提升;
四是促使医院精益管理运营;
五是倒逼医院绩效“迭代”;
(2)不足
一是“扶强凌弱”,医疗服务能力越强,管理水平越高,竞争力越强,获益能力就越高;
二是区域卫生建设冲击力较大,加速医院分化;
三是“虹吸效益”加速,不利于分级诊疗“强基层”;
四是容易导致费用门诊或院外转移,加大患者就医费用;
五是容易引发“挑肥拣瘦”,推诿收益低的病种患者;
(3)医院管理策略
一是加强病案首页质控;
二是加强控费降本关口前移;
三是提高医疗服务质量强化临床路径管理;
四是推行DRG/DIP成本核算;
五是加速绩效方案调整
(4)思考
一是医疗新技术创新如何激励?
二是病种结构变化要加强评价考核防止伦理风险
三是DRG/DIP从费用法向成本法过渡;
3、DRG/DIP“价值购买”医院为何这么重视?
DRG/DIP“价值购买”推行,主要目的就是要求医院内部运营机制转变到位,DRG/DIP是基于区域“行业平均费用”测算,对医院“控费降本提质增效”提出较大挑战,直接影响到医院医保补偿水平高低,所以才引起医院高度重视。
(1)对粗放式增收发展模式“说不”
DRG/DIP“价值购买”,基于区域行业平均水平的预付费,对传统按照项目后付费下,惯性运转的粗放式增收驱动发展模式“说不”。
(2)对控费要求较高
DRG/DIP“价值购买”,在有限的预付费范围内,如何做到保证医疗质量安全的前提下,控费成为第一要务,控费关口前移到医生工作站,合理用药、合理用材、合理检查,推行临床路径成为关键。
(3)对医疗服务能力“提质”挑战较大
DRG/DIP“价值购买”,如何通过权重/分值分析,结合医院功能定位,选择高权重/分值的病种,加快学科建设和病种结构调整,提高医疗服务能力和医疗质量,对医院挑战较大。
(4)对病案首页质量要求较严
DRG/DIP“价值购买”,不是按照费用发生的多少付费,而是基于病案首页,按照DRG/DIP支付规则确认支付结算,所以,对医院病案首页质量管理提出挑战,对于医院业财融合要求较高。
(5)对成本核算与管控能力提出挑战
与按照项目后付费相适应医院实行科室成本核算, DRG/DIP“价值购买”,基于病组付费,需要医院按照病组进行“预算”管理,开展病组成本核算,核算病组盈亏,通过DRG/DIP“结算差额”分析、边际贡献分析、毛贡献分析、医疗业务成本分析、毛贡献分析,为成本管控提供参考,为病种结构调整提供参数。
(6)对绩效管理冲击较大
与按照项目后付费相适应,医院绩效激励“多做项目、多收入、多得绩效”,在这种模式下,例如A病种药材比相同,甲医生医疗费用15000元,乙医生医疗费用12000元,甲医生绩效高于乙医生。假如DRG/DIP“价值购买”医保支付A病种1万元,药材比相同的条件下,甲医生患者自费3500元,乙医生患者自费3000元,则乙医生绩效成本控制效果较好,绩效应该高于甲医生。为此,对医院绩效激励导向冲击较大。
(7)对医院精益运营管理信息化建设提出挑战
DRG/DIP“价值购买”,如何做好DRG/DIP“预算管理”、“成本核算”、“盈亏核算”、“内部控制”,对医院精益运营管理信息化建设提出挑战。
4、DRG/DIP如何赋能医院运营绩效管理“蝶变”转型升级
2020年3月5日,中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求,促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,推行处方点评制度,促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,健全绩效考核分配制度。
2021年“十四五”开局之年,于11月26日《国家医保局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》发布,对目前按项目后付费说“不”,“预付费”改革号角已经吹响,趋势势不可挡。
医院绩效改革主要需要做好三个方面的工作。
第一,量效与质效结合。绩效考核不仅需要关注量的增长,更要关注质的提升,绩效指挥棒要加大DRG/DIP高权重/分值的激励,加大战略病种、优势病种的激励,降低弱势病种的激励,促进学科建设,推进医院高质量可持续发展。
第二,项目与分值驱动并重。绩效考核由项目驱动,多做项目多收入多得绩效,向DRG/DIP分值驱动置换转型,驱动更加关注成本管控,收入结构调整。
第三,深化绩效分配改革。DRG/DIP精益运营管理的关键在医生,从院科两级管理,推进主诊医师负责制,探索“院科组主诊医师负责制”转型。驱动“增量、提质、控费、降本”精益运营管理。
整合型也就是整合DRG/DIP与绩效国考及医院内部管理。多维驱动也就是说,由于DRG/DIP与绩效国考及医院内部管理侧重不同,单一的绩效核算方式,很难满足不同维度的需求,因此,需要构建“多维驱动”的绩效考核指标体系。简单介绍一下誉方医管整合型也就是整合DRG/DIP与绩效国考的“多维驱动”医院绩效管理新模式框架(咨询微信:yf13917186988)
绩效新模式指导思想,价值医疗导向,医院公益性功能定位回归,充分调动医务人员积极性。
绩效预算=医务性收入×@%
绩效模型=门诊绩效+住院绩效+单项绩效
(1)门诊绩效=(业务量劳动效率积分+医疗项目风险积分+中医特色积分+日间手术积分+下转患者积分+成本控制积分+其他积分)×门诊积分绩效点值×门诊KPI考核得分
业务量劳动效率积分涵盖门急诊诊察人次、入院判诊人次、健康教育人次、公共卫生服务人次等;
医疗项目风险积分涵盖医疗服务项目数量及技术难度、风险程度和工作时间等点数;
中医特色积分涵盖中药饮片使用率、中医适宜技术等;
日间手术积分涵盖708种日间手术;
下转患者积分涵盖下转患者数量;
成本控制积分涵盖门诊单独核算收支结余的门诊科室;
其他积分涵盖除以上不包括结合医院管理需求需要纳入的事项。
门诊积分绩效点值=绩效预算×@%/门诊积分
(2)住院绩效=(业务量劳动效率积分+医疗项目风险积分+中医特色积分+手术积分+DRG/DIP权重/分值积分+下转患者积分+成本控制积分+其他积分)×住院积分绩效点值×门诊KPI考核得分
业务量劳动效率积分涵盖入院接诊人次、出院人次、手术人次等
医疗项目风险积分涵盖医疗服务项目数量及技术难度、风险程度和工作时间等点数;
中医特色积分涵盖中药饮片使用率、中医适宜技术等;
手术积分涵盖1-4级手术梯度激励;
DRG/DIP权重/分值积分是誉方医管绩效研究成果,通过绩效置换,精准激励提高医务性权重/分值,强化成本控制与病种结构调整((咨询微信:yf13917186988))
下转患者积分涵盖下转患者数量;
成本控制积分涵盖住院单独核算收支结余的住院科室;
其他积分涵盖除以上不包括结合医院管理需求需要纳入的事项。
住院积分绩效点值=绩效预算×@%/住院积分
总之,DRG/DIP支付方式改革,对医院管理带来的是“蝶变”,不仅需要组织流程再造,业务流程再造,更需要的是知识能力提升,信息化建设步伐加快,医院才能顺应DRG/DIP医改新时代。
来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究
作者:蒋巍巍 时间:2024-04-30 17:01:54 文章来源:原创
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