案情简介

　　3岁患儿晚上22：00左右无明显诱因出现发热，口服布洛芬混悬液、头孢菌素、牛黄清心散等治疗，未见明显好转。

　　次日晚18：30到省医院急诊，医院予5％水合氯醛15ML灌肠治疗。

　　20：30左右患儿意识丧失，呼之不应，双眼上翻，四肢抖动，给予5％水合氯醛灌肠，后予吸氧、心电监护。

　　21：00左右患儿仍存在四肢僵直、肌张力高，予地西泮肌注，后收入院治疗。

　　入院次日8：07患儿心率为零，血氧波动于10％-30％之间，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，给予行床边心电图呈一直线，经过近2小时的抢救无效，宣布临床死亡。

　　患者家属诉求

　　患方认为，省医院存在接诊人员违法行医、未按说明书使用方法用药、病历违规签名等多项过错，起诉要求省医院赔偿各项损失共计100余万元。

　　司法鉴定意见

　　法院查明，本案中存在封存病历与省医院举证病历不一致，存在病程记录签名不符、死亡讨论记录签名不全、临时医嘱单签名不符等，视频监控未提供完整等行为。根据公平责任原则，酌定省医院补偿患方各项损失共计28万余元。

　　分析

　　本案中医方存在封存病历与其举证病历不一致，签名不符、死亡讨论记录签名不全等行为，符合医疗机构过错推定的“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”之情形，即使一审法院不适用公平责任原则，法院也可以适用过错推定原则来判定医方承担相应的责任。

　　案例来源：医法汇

　　《病历书写基本规范》明确规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

　　死亡病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

　　本案存在病程记录签名不符、死亡讨论记录签名不全、临时医嘱单签名不符等问题，显然不符合病历书写规范，反映出医护人员对病历书写的不重视。

　　另外，本案中医方封存病历与其举证病历不一致，作为省级医疗机构，在病历已经封存的情况下，还能出现庭审中病历不一致的情形，一方面说明患者电子病历后来有再度修改的情况，另一方面足见其管理存在重大疏漏。

　　如果病历的修改记录能证明医生并非伪造、隐匿关键病历资料，那对于医院来说也算是一个有利的证据。

　　此外，医院要切实加强对病历书写工作的标准化、规范化管理，不断强化医护人员的病历准确书写意识，对每一份病历负责。

　　病历是衡量医疗质量的重要标志，病历书写质量的高低，不仅反映一个医院的管理水平，也反映医师的诊疗水平。医院要不断强化医疗文书的规范书写，进一步提高病历处方书写质量，提升医疗质量，这是对患者负责，更是对医院负责。