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DRG/DIP付费下相同病种次均费用2万元与1.5万元哪个医生绩效好?

22年09月23日 阅读:2820 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)明确指出,从2022到2024年,全面完成DRG/DIP付费方式改革任务,推动医保高质量发展。特别强调,支付方式改革的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。随着全国各地DRG/DIP支付制度改革“紧锣密鼓”落地推行,对医院粗放式发展模式提出了严峻的挑战。


  1.项目后付费下相同病种次均费用2万元与1.5万元哪个医生绩效好?


  传统项目后付费下,医保按照患者住院期间项目发生的多少作为支付结算的基本参考,不做或少做项目医保不支付,医院绩效工资核算,一般采取收支结余提成或项目点值等方式,围绕“多做项目多收入”激励,激励导向是粗放式、规模化增收,结果医保住院患者次均费用增长较快,医院虽然增收效果明显,但是患者自费水平增长较快,冲击医保基金可持续性安全底线。


  在传统医保基金“分蛋糕”机制下,各家医院都担心下一年度的“蛋糕”会缩小,都存在“增收冲动”。医保部门也通过设置次均费用等考核方法,限制医院次均费用增长,但是医院可以通过“挑肥拣瘦”把高费用的患者上转,多收治轻微患者“拉低次均费用”的方式对冲。


  一些经济不发达和医疗服务能力不足的地区,地方医保患者外流或外转虽然数量不多,由于地方医保部门对外转医疗机构缺乏有效的管理手段,医疗费用较高,挤占了大量的地方医保基金,外转和外流患者越多,地方医疗机构医保基金份额越小,医院的医保份额就会缩小,次均费用考核越严厉,更加所了患者外流,导致地方医保基金更加紧张,拖欠医院医保基金。


  在项目后付费的传统模式下,相同病种次均费用2万元与1.5万元哪个医生绩效好?医院评判医生绩效的方式,院经济贡献度是最主要的参考。


  收支结余提成模式下(或项目点值一样道理,多做项目才能多收入)相同病种次均费用2万元与1.5万元医生绩效评价(举例说明)


  (1)次均费用2万元甲医生绩效评价


  次均费用2万元甲医生绩效工资=医疗收入2万元-医疗成本1.5万元=5000元×20%=1000元


  对医院经济贡献为=2万元-1.5万元-1000元=4000元


  患者自费水平评价=2万元×25%=5000元


  (2)次均费用1.5万元乙医生绩效评价


  次均费用1.5万元乙医生绩效工资=医疗收入1.5万元-医疗成本1.2万元=3000元×20%=600元


  对医院经济贡献为=1.5万元-1.2万元-600元=2400元


  患者自费水平评价=1.5万元×25%=3750元


  (3)您要是医院管理者您喜欢甲医生还是乙医生?


  基于项目后付费下,你要是医院管理者,喜欢为医院经济贡献度高的甲医生,还是喜欢经济贡献度低的医生?您会认为哪个医生的绩效好?


  医院绩效评价结果甲医生绩效最好!!!


  项目后付费模式下,犹如“医生点餐、医保买单”,医院为了顺应这种模式,只能采取“增收驱动”激励模式,多做项目多收入多得模式,促使医生走上“医商”模式,不仅要考虑“治病救人”,更要考虑“治病赚钱”。


  2.DRG/DIP付费下相同病种次均费用2万元与1.5万元哪个医生绩效好?


  鉴于项目后付费模式下的弊端,医保支付制度改革,采取DRG/DIP预付费模式,犹如“医保按照病种先买单、医生配餐”,医生如何在有限的医保资金额度内,基药保证医疗质量安全的前提下,通过成本控制实现经济增加值的体现。医保支付改变了规则,对于长期惯性运转的医院管理体制,提出了严峻的挑战。


  在DRG/DIP付费模式下,相同病种次均费用2万元与1.5万元医生绩效评价(举例说明),按照DRG/DIP该病种医保结算1.7万元(含患者自费)。


  (1)次均费用2万元甲医生绩效评价


  次均费用2万元甲医生绩效工资=医疗收入2万元-医疗成本1.5万元-医保结算差额3000元=2000元×20%=400元


  对医院经济贡献为=2万元-1.5万元-3000元-400元=1600元


  患者自费水平评价=2万元×25%=5000元


  (2)次均费用1.5万元乙医生绩效评价


  次均费用1.5万元乙医生绩效工资=医疗收入1.5万元-医疗成本1.2万元+医保结算差额2000元=5000元×20%=1000元


  对医院经济贡献为=1.5万元-1.2万元-+2000元-1000元=4000元


  患者自费水平评价=1.5万元×25%=3750元


  (3)您要是医院管理者您喜欢甲医生还是乙医生?


  基于项目后付费下,你要是医院管理者,喜欢为医院经济贡献度高的甲医生,还是喜欢经济贡献度低的医生?您会认为哪个医生的绩效好?


  医院绩效评价结果乙医生绩效最好!!!


  面对医保DRG/DIP付费制度改革,医院管理需要“蝶变”,转型升级成为必然,依然按照传统的管理模式,医院就会出现绩效激励粗放式增收,结果医保不买单,患者也不满,医院还要支付增收支付给科室绩效,如果不给绩效科室也不满,导致“增收”不“增效”,双亏的时代就会到来。


  3.政策赋能医院绩效管理“蝶变”


  收支结余(成本核算)绩效模式或按照项目(RBRVS)点值绩效模式,与项目后付费相适应,激励导向“多做项目和多收入”才能多得,与DRG/DIP“价值购买”不相适应,政策倒逼医院绩效管理必然要“蝶变”。


  2020年3月5日,中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确要求,促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,推行处方点评制度,促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理,分类完善科学合理的考核评价体系,将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式,完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度,健全绩效考核分配制度。


  2021年11月26日,国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知(医保发〔2021〕48号)明确指出,狠抓统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金四个方面全面覆盖,推动DRG/DIP支付方式改革实现从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展。统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后,按三年安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖,每年进度应分别不低于70%、80%、90%,2024年启动地区须于两年内完成。医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在促进医院精细化管理、高质量发展的同时,提高医保基金使用绩效。


  4、DRG/DIP医改新时代医院绩效改革如何办?


  整合型“多维价值驱动”积分绩效新模式值得研究,整合型也就是整合DRG/DIP与绩效国考及医院内部管理。多维价值驱动也就是说,由于DRG/DIP与绩效国考及医院内部管理侧重不同,单一的绩效核算方式,很难满足不同维度的需求,因此,需要构建“多维价值驱动”的绩效考核指标体系。


  绩效新模式指导思想,价值医疗导向,医院公益性功能定位回归,充分调动医务人员积极性。


  整合型绩效模型=门诊绩效+住院绩效+单项绩效


  (1)门诊绩效=(业务量劳动效率积分+医疗项目风险积分+中医特色积分+日间手术积分+下转患者积分+成本控制积分+其他积分)×门诊积分绩效点值×门诊KPI考核得分


  业务量劳动效率积分涵盖门急诊诊察人次、入院判诊人次、健康教育人次、公共卫生服务人次等;


  医疗项目风险积分涵盖医疗服务项目数量及技术难度、风险程度和工作时间等点数;


  中医特色积分涵盖中药饮片使用率、中医适宜技术等;


  日间手术积分涵盖708种日间手术;


  下转患者积分涵盖下转患者数量;


  成本控制积分涵盖门诊单独核算收支结余的门诊科室;


  其他积分涵盖除以上不包括结合医院管理需求需要纳入的事项。


  门诊积分绩效点值=绩效预算/门诊积分


  (2)住院绩效=(业务量劳动效率积分+医疗项目风险积分+中医特色积分+手术积分+DRG/DIP权重/分值积分+下转患者积分+成本控制积分+其他积分)×住院积分绩效点值×门诊KPI考核得分


  业务量劳动效率积分涵盖入院接诊人次、出院人次、手术人次等


  医疗项目风险积分涵盖医疗服务项目数量及技术难度、风险程度和工作时间等点数;


  中医特色积分涵盖中药饮片使用率、中医适宜技术等;


  手术积分涵盖1-4级手术梯度激励;


  DRG/DIP权重/分值积分是誉方医管绩效研究成果,通过绩效置换,精准激励提高医务性权重/分值,强化成本控制与病种结构调整((咨询微信:yf13917186988))


  下转患者积分涵盖下转患者数量;


  成本控制积分涵盖住院单独核算收支结余的住院科室;


  其他积分涵盖除以上不包括结合医院管理需求需要纳入的事项。


  住院积分绩效点值=绩效预算×@%/住院积分


  来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究


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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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