案情简介：

      1月30日，患者张XX,70岁，因“阵发胸闷、喘憋半月余，加重伴双季肋部疼痛1小时”就诊北京市XX医院(以下简称医院1)急诊内科。查体腹软，脐周轻压不适，肝脏叩痛(+ -)，未及压痛、反跳痛、肌紧张，有肠鸣音。胸部正位片：慢性支气管炎可能性大，左膈下弧形气体密度影，建议复查，进一步检查。收入呼吸内科入院。既往史：慢性哮喘性支气管炎30年，类风湿性关节炎16年，长期口服非甾体类抗炎药，10年前胃出血1次，2型糖尿病史、高血压病史、冠心病病史8年。初步诊断：不支持急性胃穿孔，不除外不全性肠梗阻。予以禁食水、补液、消炎。1月31日，患者恶心、呕吐，体温38.1摄氏度，立位腹平片示不除外消化道穿孔。诊断：不除外上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎。转入普外科急行开腹探查术，术中见：腹腔内见大量黄色浑浊脓性渗出液500ml，大量脓苔聚集于肝下，肝表面也有脓苔。十二指肠球部巨大溃疡约5*4cm，溃疡中央可见1.5*1cm穿孔。予缝合穿孔，吸出脓液，冲洗腹腔，留置引流管。术后予以抗炎、补液、胃肠减压、抑酸治疗。2月23日，患者诉后脊背、前胸骨疼痛。3月13日患者出院。

      8月13日，患者因胸痛入医院1消化内科。8月14日，腹部B超提示：肝左外叶可见7.8*6.3*5.7mm3低无回声包块，边界清楚，其内回声不均匀。CDF示其内未见明显血流信号。B超提示肝内囊实性包块。建议进一步检查。8月18日，腹部B超示：肝左叶内段见较大囊性占位，边界较清，最大径线约85.2-63.1mm，内壁欠光滑，其内密度均匀，约为15HU，增强化轻度强化。诊断：左叶囊肿性病变。9月4日，患者仍胸背疼，背部左侧疼痛且压痛(+)。医院1考虑腰肌劳损，予以活血化瘀。9月15日-9月23日患者反复发热，医院1考虑肺部感染，给予抗炎治疗。9月23日，患者出院。

      9月26日，患者因发热第三次入医院1，医院针对支气管扩张、类风湿性关节、肺炎对症治疗。9月26日至10月2日，患者持续发热，普外科会诊，考虑肝左叶囊性体积大，需手术治疗。10月17日，患者出院。

      11月19日，患者发热咳嗽加重，入北京XXXX医院就诊。血常规示白细胞15.76*109/L。查体：中上腹部一肿块，大小为8*8cm，质硬无压痛。诊断支气管扩张伴感染，给予抗感染治疗。腹部CT示：肝脏左叶增大，内见13*9cm2低密度灶，内见分隔，病灶向腹壁突出，印象：肝脏左叶低密度灶，性质待定。11月21日，腹部B超示：见肝脏内12.3*10.2cm2囊实性占位，脓肿?11月24日，腹部B超示：巨大肝囊肿部分破裂，伴囊液感染、机化，腹腔积液。行B超引导下肝囊肿穿刺置管引流术，术中抽出绿色脓液250ml。腹腔穿刺引流，抽出黄白色液体。转院。出院诊断：1、肝脓肿破裂;2、弥漫性腹膜炎;3、感染中毒性休克;4、多脏器功能不全。

      当日转院，于外院行肝脓肿清除术。11月28日，患方认为，医院1、医院2在对患者的诊疗过程中存在怠于诊疗的情况，延误了患者的最佳治疗时期，最终造成了患者死亡的严重后果。以医疗损害责任纠纷案由将两家医院诉至法院。法院委托XX司法鉴定中心对医院1、医院2的诊疗行为是否存在过错、因果关系、参与度进行鉴定。法院认定医院1、医院2医疗过失与患者死亡之间存在一定的因果关系，医院1过错责任为40%，医院2医疗过失与患者死亡之间存在一定因果关系，医院过错责任为20%。判令：1、医院1赔偿医疗费28191.83元、住院伙食补助费762元、丧葬费7058.10元、营养费120元、交通费120元，护理费914.40元、误工费1878元，死亡赔偿金174527.92元;医院2赔偿原告医疗费65780.93元、住院伙食补助费1778元、丧葬费3024.90元、营养费280元、交通费280元、护理费2133.60元、误工费4382元，死亡赔偿金74797.68元。共计366029.36元。

      案件分析：

      医疗机构就漏诊与侵权责任承担

      基于医疗侵权案件适用过错责任原则，因此在医疗侵权案件中，医疗机构承担侵权责任的构成要件是：第一，医疗机构存在过错;第二，患者具有一定的损害后果;第三，医疗过错与损害后果存在因果关系。只有同时具备上述要件，医疗机构就需要承担医疗侵权责任。

      医疗过错是指医师违反法律、法规、部门规章和临床诊疗技术操作常规、行业惯例的等要求，未尽到职业谨慎勤勉义务。因果关系是指行为人的行为人的行为对损害后果之间构成适当条件。损害事实是指患者你生命健康权受到侵害也包括患者及家属因生命健康权受损而遭受到的精神损失。

      在本案中，医院1、医院2的漏诊与患者的损害后果之间存在因果关系，因此，责令医院承担民事责任是合理的。司法鉴定认定：1、医院1对肝脓肿认识不足，延误肝脏脓肿的诊断与治疗，存在医疗过错;2、医院2对肝脓肿认识不足，延误肝脏脓肿的诊断与治疗，存在过错;3、医院1、医院2医疗过失与患者死亡之间存在一定的因果关系，医院1过错参与度为40%，医院2过错参与度为20%;4、本例患者生前具有多种复杂的严重疾病，肝脓肿表现不典型，且肝脓肿诊断困难，病死率高。

      虽然，肝脓肿症状和体征不典型，容易被误诊为肺炎、风湿热等疾病在内科保守治疗;但不明原因的寒战、发热，尤其是合并有糖尿病、胆道疾病及年老体弱免疫力低下的患者，应想到有本病的可能，并及时行肝脏B超或CT检查。对诊断明确的患者，应立即行超声引导下的脓肿穿刺抽液或置管引流。本案，医院1对患者反复发、基础疾病复杂、肝脏超声提示异常，肿物体积增大，未探查病因，反复误诊，延误患者最佳治疗机会，与患者病情进展存在因果关系，应承担赔偿责任。医院2查体体外触及巨大肿物，患者血象异常，未及时鉴别诊断与对症处置，丧失治疗最后机会，与患者肝脏巨大脓肿破裂、感染中毒性休克有因果关系。

      此类案件的风险预防：对于基层医疗机构，在患者感染症状持续，血象持续偏高，感染灶不明确时应当及时安排患者转院治疗，及时转上级医院治疗是尽到合理注意义务的最为重要的途径之一，请给位医院管理及义务工作人员予以重视。