DIP支付方式改革，正在倒逼医院内部运营机制改革到位。

　　DIP支付方式改革目前除71个国家试点城市外，在全国各地得到较快推广。DIP支付改革倒逼医院内部运营机制改革到位，赋能医院围绕DIP付费加强精益运营绩效管理。

　　2020年10月，国家医疗保障局印发《关于区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，2021年11月，国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，DIP与DRG并行成为医保支付改革的主要方式之一，DIP不仅是一个可选项，由于具有“组内差异小、通俗易懂、落地执行快”特点，符合中国国情，正在成为医保支付方式改革优先项，在全国各地得到较快推广。DIP支付方式改革，倒逼医院内部运营机制改革到位，如何建立与DIP支付方式相适应的精益运营绩效管理之道，对医院提出了较大的挑战。探索交流医院精益运营绩效管理之道9大方面。

　　01、培训先行，改变观念

　　DIP付费与项目付费不同而语，项目付费是基于后付费，犹如“医生点餐、医保买单”，医院管理的导向是“粗放式规模增收发展模式”，运营绩效管理激励的是“多做项目或多收入才能多得”；DIP则不同，是基于预付费，犹如“医保先买单，医生配餐”，在区域标杆费用的总量内，如何提高医疗技术水平、合理控制成本，才能得到合理的经济价值；如果观念不改变，依然停留自传统惯性运转的管理模式，医院就有可能出现激励增收不增效，医保不买单还要支付医务人员绩效的双亏局面。

　　因此，培训先行，改变管理观念。认真学习和领会DIP支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

　　02、组织到位，明确分工

　　DIP支付方式改革，是对传统医院运营绩效管理的“颠覆”，牵一发而动全身，DIP支付方式改革在医院归口看似是医保办的事情，其实是全院协同的大事情，因此，医院要建立DIP协同管理MDT模式。

　　03、苦练内功，四个到位

　　《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中“推进医疗机构协同改革”的内容，对医院精益运营绩效管理能力提出较高的要求和挑战。

　　一是编码管理到位。医院要重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。医保结算清单作为DIP支付的重要凭据，医院要练好内功，，做好基础信息质量控制。

　　二是信息传输到位。医院要校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵，做细医保结算清单贯标落地工作，及时、准确、全面传输DIP付费所需信息，确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈。

　　三是病案质控到位。病案首页是医保结算清单的重要组成部分，是DIP分组的核心，是结算的重要依据，因此，医院应切实加强院内病案质量管理，保证病案首页的完整度、合格率、准确性。

　　四是医院内部运营管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。医院应建立DIP病种精细化管理机制。

　　04、分组分析，找出差距

　　DIP支付方式改革，国家版主目录有核心病种11553组，综合病种2499组。各地DIP分组组数不一致，有多有少。医院要按照当地的DIP分组开展覆盖率分析，分析本院实际DIP组数与当地DIP组数的差异。进而细化到科室、医疗组进行学科DIP的差异，找出不足，分析自身的条件，明确学科发展的方向。

　　05、预算分析，费用合理

　　DIP分值是区域平均费用的标化，通过区域预算总额预算机制，医保部门测算了预结算点值，作为每月与医院结算的依据，年终清算时候测算最终的清算点值。医院需要参考DIP标准分值、DIP预结算点值，预算DIP病种实际分值费用。在实际工作中，医生下达诊断后，通过“疾病诊断+治疗方式”的组合，就要进行DIP预算分析，把DIP病种预算费用作为参考依据。注意费用要合理，要防止过分控费导致医疗不足影响医疗质量，医保部门也对医疗不足有考核规定。

　　06、医保结算，收入确认

　　DIP住院患者出院后，医院要与医保部门结算，各地医保部门对结算还有规定，一般而言医保使用率越高，医保结算就打折，为了防止过度医疗，医保使用率越低，医保结算一样打折，为了防止医疗不足；年终清算，还要考核，清算分值也是变数，所以，DIP收入的确认就非常困难。一般而言，平时DIP病种收入确认，参考DIP实际分值与DIP标准分值点值测算，然后按照医保使用率结算政策打折或奖励再行调整。年终按照清算点值调整每个DIP收入。

　　07、成本核算，颗粒病种

　　目前医院大部分都开展了科室成本核算，DIP是基于病种付费，国家卫健委和财政部政策都有明确规定，对病种成本核算提出了较高的需求，如何开展DIP病种成本核算，在实践上还有许多焦点和难点需要探索，对医院提出了不小的挑战。成本是DIP运营管理之“本”，目前大部分只核算到了收费的药品和收费的耗材成本，核算到了医保结算的结余，真正的DIP实际成本核算的不多，这也就导致了不能正确评价病种的对医院真实的经济贡献。探索按照综合指数法开展病种成本核算，按照“算为管用、算管结合”管理会计思路，对DIP成本按照制造成本法，开展“药耗成本、直接成本、业务成本”核算，为测算DIP盈亏打下坚实的基础。

　　08、盈亏分析，精准管控

　　通过对DIP收入的确认，核算DIP病种盈亏（包括医保结余、边际结余、直接结余、业务结余），通过对DIP病种“收支保”分析，评价DIP病种的经济价值，对每个DIP开展收入结构分析，寻求DIP收入结构调整和成本降低的最佳途径。按照DIP次均病种盈亏和DIP数量，按照DIP盈亏与CMI等，开展病种盈亏“四象限”分析，为病种结构调整提供参数。开展CMI收入指数、成本指数、结余指数核算与分析。

　　09、提质增效，综合评价

　　DIP支付看似对医院经济的影响，实质还是对运营管理思路的冲击，在DIP预付费模式下，DIP病种的费用其实相对稳定，医院要发展就需要考虑如何“开源、控费、提质、降本”之道，如何开源？增加经济贡献度和CMI附加值高的DIP病种是关键，围绕质效作文章，不是简单的数量的增加；如何控费？限高和限低是敏感点，费用过高的DIP要精益分析，找到降低费用的方法和措施，费用过低，重点关注医疗不足引发的风险；如何提质？面准区域综合病种组及未开展的病种创新突破，聚焦DIP分值高级医务性分值高的病种，提高集合度。如何降本？精准控制不合理消耗，精细化挖潜，堵塞跑冒滴漏是关键。“开源、控费、提质、降本”有效管理工具就是绩效考核指挥棒，通过与绩效考核关联推动DIP精益管理。

　　总之，DIP医保支付新时代，对医院传统惯性的管理提出了严峻挑战，价值医疗时代已经到来，医院精益运营绩效管理变革势不可挡，唯有不变的就是顺应历史潮流而变。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究