病案首页是整份病案的精华，是整个住院病案最重要内容的浓缩，是医保DIP付费、疾病诊断相关分组（DRGs）医院管理的基础数据来源。关系医院等级评审，临床路径管理，单病种管理，医院服务质量评价，医院绩效考核，医生职称评定等。同时通过分析病案首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病种分析、科研数据检索。

　　病案首页信息填写的准确性、完整性及规范性，关系着医院统计的准确性，关系着医疗管理的重要决策。同时对医院住院病案首页质量提出了更高标准和严格要求。

　　本文通过深入探讨某市DIP与住院病案首页的内在联系达到提高医疗质量的目的，期望本文可以协助大家更好地做好DIP付费下的病案管理质控工作。

　　病案管理如何做？

　　关键在哪些环节？

　　一是准确掌握政策、规范。政策、规范是病案首页填写和质量控制的纲领。尤其是ICD编码填写规范、《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）有关要求，制定医保结算清单填写规范。

　　二是使用统一的编码库，便于横向、纵向对比，具有同质性、可比性。在DIP规范里，DIP分组和医保结算都要求采用国家医保版疾病诊断、手术操作分类与代码编码，医疗机构目前编码使用临床版疾病诊断、手术操作分类与代码编码，2020年医保部门发布了相关映射表。

　　有些同仁会问，如何做到兼容？其实医保版和临床版93%以上相同，因为医保版关系DIP分组和医保患者结算，所以直接在医院管理系统使用医保版疾病诊断、手术操作分类与代码编码更有利，而需要上报的质控系统做好映射就可以了。（这项工作一定要病案工作人员和医院管理信息工程师对接，共同完成）。

　　三是病案管理需专业化，要建立管理协同机制。

　　（1）病案数据为医院技术发展和绩效收入的主要数据来源，在医院内部要建立病案管理领导组，定期召开部门联席会议，建立风险防控机制；

　　（2）病案管理人员须熟练掌握病案管理的全过程，且工作要有连续性，如：收集整理，装订编码，汇总上报，分析反馈等，然而这个环节是最容易被忽略的，需打破认为病案室就是养老的传统观念；

　　（3）在填写过程中要做到职责清晰，分工明确，住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等，每一部分的工作必须由相关科室部门完成，各司其职，病案质量才能提高，如患者基本信息（由门诊收费处和医生共同完成），住院过程信息、诊疗信息（医生护士和病案管理人员共同完成），费用信息（物价审核办和医保办共同完成）；

　　（4）病案修改的时效性、客观性、一致性，对修改病案进行登记或审批，统计上报相关部门，便于跟踪和整理汇总修改原因，用于病案质量及医疗费用的监管。

　　四是病案填写的一致性。病案填写严格执行病案填写规范，市内所有医疗机构都要执行这一规范；出院记录、手术记录、病案首页、数据上传四个地方的填写必须一致，其中主要诊断和主要手术必须在这四个地方要完全一致，其他诊断的顺序可以不一样，但疾病种类必须一致；病案填写要完整合理，为避免漏编、多编、低编、高编情况，要按照病案首页填写规范逐项填写，在按病种分值付费中，大家要树立低编会给医院造成经济损失，高编存在欺诈骗取医保基金嫌疑的理念。

　　五是按时上报病案编码数据。病案首页要按照规定时间上报，便于医疗保障基金结算清单数据提取，用于每月医保基金预结算（DIP结算数据来自于医疗保障基金结算清单，一般要求病人出院结算后7日内上传），让结算数据更接近医疗实际。

　　六是医院要严格质控。病案管理人必须熟悉掌握ICD编码及统计的所有流程和具体工作，同时定期到临床科室培训指导病案首页填写，做到每一位医生懂编码，会编码。共同解决问题，提升病案首页填写质量，做到医生、病案人和质控专家标准统一。

　　病案基础工作完成了，

　　那病案质量又如何提高呢？

　　这个是大家比较关心的质控环节。首先，临床科室必须成立一级病案质控小组。对运行病历和终末病案进行质控，对存在问题进行汇总分析讨论，并找出统一的解决方法，不能解决的问题及时上报相关部门。

　　其次，病案统计科必须成立二级质控小组。对临床科室汇总的问题，进行分析讨论，及时给予解决。对死亡病例、低风险死亡病例、疑难病例、住院超30天病例、非计划手术病例、重点病种术种等进行分析讨论。及时将每月统计指标（如：HQMS、DRGs、医院绩效考核等平台上的指标）共享，从指标中找出问题，及时汇总分析反馈。病案工作人员先人工质控，再结合上报系统，将系统质控与人工质控相结合。

　　再次，医院必须成立三级质控小组。包含医务科专家（内涵质控）、病案科专家（病案首页质控）、信息科专家（病案信息数据真实性质控）、医保部门专家（相关收费质控）。

　　最后，医院必须成立四级院级质控小组。定期抽检，对其他质控小组进行督导监督，奖优惩劣，逐渐形成一套奖惩制度。卫健、医保部门对辖区内定期组织检查，保证辖区内病案填写一致性，助推DIP改革，提高医疗服务能力，推动医院规范化建设。