随着人口老龄化加速，人民群众对医疗需求提升，医院就医环境的改善和医疗技术的进步提升，运营成本大增对收入驱动更加强劲，面对医保基金的有限性，DRG/DIP支付方式改革“疾风骤雨”，医保审核监管发力，剖析医院“亏损”的“十大原因”，提出医院首先要实现“自救”，加强精益运营管理实现“止亏、减亏、扭亏为盈”，在“自救”的基础上让政府满意和患者满意才可能实现“他救”。

　　疫情三年，医院患者数量和收入都不同程度受到影响，医院善尽社会责任，疫情防控投入付出加大了医院的成本支出。加之DRG/DIP付费给医院增收驱动设置的“天花板”，特别是医保监管“发力”，医院原来的“擦边球”违规医疗收入大幅度下降，医院亏损面和亏损金额在不断扩大，还有许多历史医保未结算的挂账收入没有冲账，如果作为坏账处理，医院亏损面更大及亏损金额会更多。本文剖析医院“亏损”的“十大原因”，提出“自救”和“解救”建议。

　　医院“亏损”的“十大原因”

　　医院出现大面积亏损是不争的现实，为何社会各界不理解，普遍感觉看病贵医院最赚钱，为何医院还会出现亏损？

　　第一大原因，医疗服务项目收费价格不合理导致的亏损。

　　由于医疗服务项目收费价格普遍偏低，低成本收费，看的病人越多就会“亏损越多”，例如门诊诊察费十几元、几十元，手术费几百元等，不能体现医务人员的医疗服务劳动价值，不能弥补成本消耗，导致亏损的增加。从前主要靠“以药补医、以材补医、以医技检查补医”加以弥补，随着药品耗材零加成及对合理检查的治理，医疗服务项目收费价格偏低的问题更加显得突出。

　　第二大原因，药品耗材零加成导致的亏损。

　　新医改实行药品及耗材零加成制度，切断了医院原来通过药品和耗材获得的加成收入，按照政策要求，这些损失主要通过医疗收费价格调整、医院消耗和政府补助弥补，由于医疗收费价格调整不及时，以及政府补助不到位，导致医院的亏损增加。

　　第三大原因，医保DRG/DIP付费导致的亏损。

　　医保支付方式从按照项目后付制向DRG/DIP预付制转型，医院次均住院患者增收遇到了“天花板”瓶颈，在有限的医保资金付费金额内，医院既要保证医疗质量安全，还要充分考虑成本控制，医保结算亏损严重，加上内部成本控制不到位，药占比及耗占比过高，人力效率不高，其他成本消耗过大，导致亏损增加。

　　第四大原因，公益性事项导致的亏损。

　　公立医院的公益性事项较多，许多公益性事项没有财政补助，例如日常政府抽调医院工作人员、援建、扶贫等等，例如突发疫情期间抽点医院人员做核酸检测、防控等，导致医院支出增加，政府财政补助不到位增加了医院亏损。

　　第五大原因，医保处罚增加了医院亏损

　　医院理解医保政策不清楚，以及执行医保政策不到位，医保部门飞检、日常审核及监管过程中，发现违规事项，没收收入或医保的罚款，增加了医院的成本费用支出，进而导致医院亏损加大。

　　第六大原因，就医环境改善导致的亏损。

　　随着患者对医院就医条件需求提高，各家医院为了改善就医条件，加大改善就医环境，方便患者，提高医院竞争力，导致医院运营成本大增，从医院电梯增加，病房的空调及洗澡间配置等，就可以看出医院的运营成本大增，如果患者就诊量不足，就会导致医院亏损增加。

　　第七大原因，医疗技术进步导致的亏损。

　　随着对医院医疗服务能力提升的要求越来越高，以及医疗科技日新月异，加之医疗技术进步较快，大量新技术的应用，需要配置更多的专用医疗设备，使用较贵的耗材，设备使用率一旦不高，就会导致加大医院亏损。

　　第八大原因，人才成本居高不下导致的亏损。

　　医院是知识密集型组织，需要高端的专业技术人才，随着医院之间的竞争日趋激烈，各家医院为了学术及科研成果，相互争夺高端人才，搞科研的医疗技术能力不高，不能为医院带来经济效益，只能带来学术品牌效益，导致医院的人力成本支出增加，医院亏损加大。

　　第九大原因，行后人员过剩导致的亏损。

　　医院行政后勤队伍，由于医院行政后勤拿“平均奖”，一些年龄加大或业务能力较弱或为了照顾家庭的医务人员，不愿意值夜班的，想法设法进入行政后勤岗位，导致行政后勤队伍对一线人员的虹吸。随着医改各项管理要求越来越多，科室及岗位增加过多过快，导致行政后勤队伍臃肿庞大，行政后勤费用成本过大，进而导致增加了亏损。

　　第十大原因，粗放式管理导致的亏损。

　　医院收入、支出及结余没有预算计划，各项物资采购缺乏严格的内部控制，跑冒滴漏现象比较严重。成本核算为算而算，成本控制不到位，绩效方案激励偏失，不重视运营管理，停留在粗放式规模发展模式，未能及时转型到内涵质量效益型发展模式，真正实现“开源节流、提质增效”，从而导致医院亏损增加。

　　医院“扭亏为盈”的“自救”方法和措施

　　医院长期“亏损”，不能及时“止亏、减亏”，犹如一个人慢性失血，总归失血过多无法生存一样的道理，医院要积极“自救”，努力实现“扭亏为盈”，提炼“十大自救方法”。

　　第一大方法，加强全面预算管理，强化预算管控作用。

　　预则立不预则废，心中没数不行，医院要严格预算管理，推行全面预算管理，建立健全预算管理组织机构，确保医院所有部门、所有科室均纳入预算管理体系，确保预算责任能够分解落实到各级预算责任单元。严格编制业务预算、收入费用预算、筹资投资预算，强化预算约束，规范医院经济运行，提高资金使用和资源利用效率，从源头上精打细算，控制和减少亏损。

　　第二大方法，加强内部控制，堵塞跑冒滴漏。

　　加强医院内部控制建设，完善“决策机制、管理机构设置及职责分工、决策和执行的制衡机制、内部管理制度的健全、关键岗位管理和信息化建设”等制度建设，规范医院经济活动及相关业务活动，有效防范和管控内部运营风险，建立健全科学有效的内部制约机制，堵塞跑冒滴漏，控制浪费和不合理费用支出，减少亏损。

　　第三大方法，加强成本核算，精打细算过紧日子。

　　面对医院业务活动及资金资产管理日益复杂、收支规模不断扩大、经济运行压力不断加大，加强科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算和按疾病诊断相关分组（DRG）成本核算，算为管用，建立有效的成本核算管理工具和机制，开展成本核算结果分析，重点分析成本构成、成本变动的影响因素，促进医院管理模式从粗放式向精细化、规范化转变，优化资源配置、提高运营效率，精打细算过紧日子。

　　第四大方法，强化业财融合，构建运营助理团队。

　　强化业财融合，拓展财务会计工作范围，加强管理会计知识培训，构建运营助理团队，把医院经济管理融入核心业务流程和质量控制各环节，促进业务与资源管理深度融合，探索医疗服务行为与经济行为的流程管控和内部监管体制和机制。

　　第五大方法，加强医疗服务能力管理，提升质量内涵效益。

　　医疗服务能力和医疗质量安全，是医院经济价值动力产生之源，没有好的医疗服务能力，没有医疗质量安全的保障，医院竞争力不能体现，就很难吸引和留住患者，医院经济管理就会成为无源之水，因此，要加强医疗服务能力管理，提升医疗质量，才是提高医院经济效益的之本。

　　第六大方法，加快收入结构调整，提高医务性收入占比。

　　加快收入结构调整，第一，优化门诊管理，提高门诊收入占比，增加医院的现金流收入。第二，提高非医保及特需收入占比，加大绩效激励力度，拓展医院的收入渠道，弥补医保收入的不足。第三，提高医务性收入占比，降低药占比、耗占比及医技检查占比，加大医疗服务项目收入激励，提高占比，提升医疗服务能力，提高CMI值。

　　第七大方法，加快病种结构调整，推动学科建设。

　　DRG/DIP付费下，分析高权重高分值低分值的病组种，临床科室进行覆盖率分析，开展DRG/DIP病组种开展临床价值、社会价值、患者价值及经济价值综合评价，结合医院功能定位及医疗服务能力提升要求，确定战略DRG/DIP病组种、优势DRG/DIP病组种、适宜DRG/DIP病组种、劣势DRG/DIP病组种，实行绩效梯度激励，促使病种结构调整，推动学科建设。

　　第八大方法，推进绩效改革，精准激励推动。

　　传统的绩效核算方法，一般采取医疗项目点值（RBRVS）或收支结余提前方式，激励导向是粗放式增收驱动，多做多收入才能多得，与医保按照项目后付制相契合，但是与DRG/DIP预付制相悖，激励项目做的越多，医院资源消耗越大，医保支付率越低，医院医保亏损就越大，因此，医院绩效核算方式要变革，激励导向内涵质量效益提升，采取“多维价值驱动”积分绩效管理模式，住院绩效精准激励到病种，与DRG/DIP付费相契合。

　　第九大方法，推进医共体建设，提高医保结余。

　　积极推进医共体建设，打包医保基金，提高区域医疗服务集约化水平，减少患者外转，获得医保结余资金。

　　第十大方法，加强信息化建设，赋能精益运营管理。

　　医院精细化、科学化的管理，就是从经验管理到数据化管理的转型，数据化靠信息的支持，绩效国考、医院等级评审、医保DRG/DIP付费、医保智能审核与监控等，都借助大数据信息技术支持，因此，医院需要加强信息化建设，顺应环境的变化，才能推动医院精益运营管理。

　　医院“他救”建议和意见

　　医院通过努力“自救”，转变粗放式管理模式，化解医院经济运营压力，属于区域规划的医院，需要拓宽“他救”的渠道，归纳有5大建议和意见。

　　第一大建议，争取政府投入，善尽投资责任。

　　公立医院的公益性使然，医院要积极向政府多汇报，多沟通，争取政府多支持，促使政府善尽投资责任，增加对医院的财政补助，保证医院经济高质量可持续健康发展。

　　第二大建议，调整医疗服务价格，体现技术劳务价值。

　　随着医改步伐的加快，药品耗材零加成的推行，长期的医疗收费价格偏低，已经影响到医院经济正常运转，药品耗材的集采也腾出了空间，政府应加快“腾笼换鸟”改革，调整医疗服务价格，充分体现技术劳务价值。

　　第三大建议，放宽收入筹措渠道，以副补主。

　　出台政策，广开捐资收入渠道，争取社会各界增加对医院的慈善捐款。以辅补主，通过科研转化等，增加医院的收入。

　　第四大建议，推动人事制度改革，减员增效。

　　一些医院规模扩张，由于患者不能满负荷，医院等级评审要求的人力配置，导致人员相对过剩，特别是行政后勤队伍膨胀，增加了医院亏损。政府部门要加快推进医院人事制度改革，合理定编定岗，减员增效。

　　第五大建议，加强亏损审计，严格责任追究。

　　医院亏损有政策性亏损，有管理不善导致的亏损，政府部门要划分亏损边界，对政策性亏损部分，政府要积极协助化债处理，对运营管理不善导致的亏损，要严格审计，实行责任追求制。医院存在一些预算不规范，费用支出不入账，固定资产报废丢失不处理，医保结算不清理、医院抵押贷款等潜亏的方面，都需要关注。

　　总之，公立医院“亏损”应该引发高度关注，要及时“止亏、减亏、扭亏为盈”，不仅靠医院“自救”，“他救”更是保证公立医院高质量可持续发展的保证。

　　来源： 医学界智库