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DRG/DIP付费与医保监管“双重压力”下,医院如何扭亏为盈?

23年05月31日 阅读:12714 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  随着人口老龄化加速,人民群众对医疗需求提升,医院就医环境的改善和医疗技术的进步提升,运营成本大增对收入驱动更加强劲,面对医保基金的有限性,DRG/DIP支付方式改革“疾风骤雨”,医保审核监管发力,剖析医院“亏损”的“十大原因”,提出医院首先要实现“自救”,加强精益运营管理实现“止亏、减亏、扭亏为盈”,在“自救”的基础上让政府满意和患者满意才可能实现“他救”。


  疫情三年,医院患者数量和收入都不同程度受到影响,医院善尽社会责任,疫情防控投入付出加大了医院的成本支出。加之DRG/DIP付费给医院增收驱动设置的“天花板”,特别是医保监管“发力”,医院原来的“擦边球”违规医疗收入大幅度下降,医院亏损面和亏损金额在不断扩大,还有许多历史医保未结算的挂账收入没有冲账,如果作为坏账处理,医院亏损面更大及亏损金额会更多。本文剖析医院“亏损”的“十大原因”,提出“自救”和“解救”建议。


  医院“亏损”的“十大原因”


  医院出现大面积亏损是不争的现实,为何社会各界不理解,普遍感觉看病贵医院最赚钱,为何医院还会出现亏损?


  第一大原因,医疗服务项目收费价格不合理导致的亏损。


  由于医疗服务项目收费价格普遍偏低,低成本收费,看的病人越多就会“亏损越多”,例如门诊诊察费十几元、几十元,手术费几百元等,不能体现医务人员的医疗服务劳动价值,不能弥补成本消耗,导致亏损的增加。从前主要靠“以药补医、以材补医、以医技检查补医”加以弥补,随着药品耗材零加成及对合理检查的治理,医疗服务项目收费价格偏低的问题更加显得突出。


  第二大原因,药品耗材零加成导致的亏损。


  新医改实行药品及耗材零加成制度,切断了医院原来通过药品和耗材获得的加成收入,按照政策要求,这些损失主要通过医疗收费价格调整、医院消耗和政府补助弥补,由于医疗收费价格调整不及时,以及政府补助不到位,导致医院的亏损增加。


  第三大原因,医保DRG/DIP付费导致的亏损。


  医保支付方式从按照项目后付制向DRG/DIP预付制转型,医院次均住院患者增收遇到了“天花板”瓶颈,在有限的医保资金付费金额内,医院既要保证医疗质量安全,还要充分考虑成本控制,医保结算亏损严重,加上内部成本控制不到位,药占比及耗占比过高,人力效率不高,其他成本消耗过大,导致亏损增加。


  第四大原因,公益性事项导致的亏损。


  公立医院的公益性事项较多,许多公益性事项没有财政补助,例如日常政府抽调医院工作人员、援建、扶贫等等,例如突发疫情期间抽点医院人员做核酸检测、防控等,导致医院支出增加,政府财政补助不到位增加了医院亏损。


  第五大原因,医保处罚增加了医院亏损


  医院理解医保政策不清楚,以及执行医保政策不到位,医保部门飞检、日常审核及监管过程中,发现违规事项,没收收入或医保的罚款,增加了医院的成本费用支出,进而导致医院亏损加大。


  第六大原因,就医环境改善导致的亏损。


  随着患者对医院就医条件需求提高,各家医院为了改善就医条件,加大改善就医环境,方便患者,提高医院竞争力,导致医院运营成本大增,从医院电梯增加,病房的空调及洗澡间配置等,就可以看出医院的运营成本大增,如果患者就诊量不足,就会导致医院亏损增加。


  第七大原因,医疗技术进步导致的亏损。


  随着对医院医疗服务能力提升的要求越来越高,以及医疗科技日新月异,加之医疗技术进步较快,大量新技术的应用,需要配置更多的专用医疗设备,使用较贵的耗材,设备使用率一旦不高,就会导致加大医院亏损。


  第八大原因,人才成本居高不下导致的亏损。


  医院是知识密集型组织,需要高端的专业技术人才,随着医院之间的竞争日趋激烈,各家医院为了学术及科研成果,相互争夺高端人才,搞科研的医疗技术能力不高,不能为医院带来经济效益,只能带来学术品牌效益,导致医院的人力成本支出增加,医院亏损加大。


  第九大原因,行后人员过剩导致的亏损。


  医院行政后勤队伍,由于医院行政后勤拿“平均奖”,一些年龄加大或业务能力较弱或为了照顾家庭的医务人员,不愿意值夜班的,想法设法进入行政后勤岗位,导致行政后勤队伍对一线人员的虹吸。随着医改各项管理要求越来越多,科室及岗位增加过多过快,导致行政后勤队伍臃肿庞大,行政后勤费用成本过大,进而导致增加了亏损。


  第十大原因,粗放式管理导致的亏损。


  医院收入、支出及结余没有预算计划,各项物资采购缺乏严格的内部控制,跑冒滴漏现象比较严重。成本核算为算而算,成本控制不到位,绩效方案激励偏失,不重视运营管理,停留在粗放式规模发展模式,未能及时转型到内涵质量效益型发展模式,真正实现“开源节流、提质增效”,从而导致医院亏损增加。


  医院“扭亏为盈”的“自救”方法和措施


  医院长期“亏损”,不能及时“止亏、减亏”,犹如一个人慢性失血,总归失血过多无法生存一样的道理,医院要积极“自救”,努力实现“扭亏为盈”,提炼“十大自救方法”。


  第一大方法,加强全面预算管理,强化预算管控作用。


  预则立不预则废,心中没数不行,医院要严格预算管理,推行全面预算管理,建立健全预算管理组织机构,确保医院所有部门、所有科室均纳入预算管理体系,确保预算责任能够分解落实到各级预算责任单元。严格编制业务预算、收入费用预算、筹资投资预算,强化预算约束,规范医院经济运行,提高资金使用和资源利用效率,从源头上精打细算,控制和减少亏损。


  第二大方法,加强内部控制,堵塞跑冒滴漏。


  加强医院内部控制建设,完善“决策机制、管理机构设置及职责分工、决策和执行的制衡机制、内部管理制度的健全、关键岗位管理和信息化建设”等制度建设,规范医院经济活动及相关业务活动,有效防范和管控内部运营风险,建立健全科学有效的内部制约机制,堵塞跑冒滴漏,控制浪费和不合理费用支出,减少亏损。


  第三大方法,加强成本核算,精打细算过紧日子。


  面对医院业务活动及资金资产管理日益复杂、收支规模不断扩大、经济运行压力不断加大,加强科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算和按疾病诊断相关分组(DRG)成本核算,算为管用,建立有效的成本核算管理工具和机制,开展成本核算结果分析,重点分析成本构成、成本变动的影响因素,促进医院管理模式从粗放式向精细化、规范化转变,优化资源配置、提高运营效率,精打细算过紧日子。


  第四大方法,强化业财融合,构建运营助理团队。


  强化业财融合,拓展财务会计工作范围,加强管理会计知识培训,构建运营助理团队,把医院经济管理融入核心业务流程和质量控制各环节,促进业务与资源管理深度融合,探索医疗服务行为与经济行为的流程管控和内部监管体制和机制。


  第五大方法,加强医疗服务能力管理,提升质量内涵效益。


  医疗服务能力和医疗质量安全,是医院经济价值动力产生之源,没有好的医疗服务能力,没有医疗质量安全的保障,医院竞争力不能体现,就很难吸引和留住患者,医院经济管理就会成为无源之水,因此,要加强医疗服务能力管理,提升医疗质量,才是提高医院经济效益的之本。


  第六大方法,加快收入结构调整,提高医务性收入占比。


  加快收入结构调整,第一,优化门诊管理,提高门诊收入占比,增加医院的现金流收入。第二,提高非医保及特需收入占比,加大绩效激励力度,拓展医院的收入渠道,弥补医保收入的不足。第三,提高医务性收入占比,降低药占比、耗占比及医技检查占比,加大医疗服务项目收入激励,提高占比,提升医疗服务能力,提高CMI值。


  第七大方法,加快病种结构调整,推动学科建设。


  DRG/DIP付费下,分析高权重高分值低分值的病组种,临床科室进行覆盖率分析,开展DRG/DIP病组种开展临床价值、社会价值、患者价值及经济价值综合评价,结合医院功能定位及医疗服务能力提升要求,确定战略DRG/DIP病组种、优势DRG/DIP病组种、适宜DRG/DIP病组种、劣势DRG/DIP病组种,实行绩效梯度激励,促使病种结构调整,推动学科建设。


  第八大方法,推进绩效改革,精准激励推动。


  传统的绩效核算方法,一般采取医疗项目点值(RBRVS)或收支结余提前方式,激励导向是粗放式增收驱动,多做多收入才能多得,与医保按照项目后付制相契合,但是与DRG/DIP预付制相悖,激励项目做的越多,医院资源消耗越大,医保支付率越低,医院医保亏损就越大,因此,医院绩效核算方式要变革,激励导向内涵质量效益提升,采取“多维价值驱动”积分绩效管理模式,住院绩效精准激励到病种,与DRG/DIP付费相契合。


  第九大方法,推进医共体建设,提高医保结余。


  积极推进医共体建设,打包医保基金,提高区域医疗服务集约化水平,减少患者外转,获得医保结余资金。


  第十大方法,加强信息化建设,赋能精益运营管理。


  医院精细化、科学化的管理,就是从经验管理到数据化管理的转型,数据化靠信息的支持,绩效国考、医院等级评审、医保DRG/DIP付费、医保智能审核与监控等,都借助大数据信息技术支持,因此,医院需要加强信息化建设,顺应环境的变化,才能推动医院精益运营管理。


  医院“他救”建议和意见


  医院通过努力“自救”,转变粗放式管理模式,化解医院经济运营压力,属于区域规划的医院,需要拓宽“他救”的渠道,归纳有5大建议和意见。


  第一大建议,争取政府投入,善尽投资责任。


  公立医院的公益性使然,医院要积极向政府多汇报,多沟通,争取政府多支持,促使政府善尽投资责任,增加对医院的财政补助,保证医院经济高质量可持续健康发展。


  第二大建议,调整医疗服务价格,体现技术劳务价值。


  随着医改步伐的加快,药品耗材零加成的推行,长期的医疗收费价格偏低,已经影响到医院经济正常运转,药品耗材的集采也腾出了空间,政府应加快“腾笼换鸟”改革,调整医疗服务价格,充分体现技术劳务价值。


  第三大建议,放宽收入筹措渠道,以副补主。


  出台政策,广开捐资收入渠道,争取社会各界增加对医院的慈善捐款。以辅补主,通过科研转化等,增加医院的收入。


  第四大建议,推动人事制度改革,减员增效。


  一些医院规模扩张,由于患者不能满负荷,医院等级评审要求的人力配置,导致人员相对过剩,特别是行政后勤队伍膨胀,增加了医院亏损。政府部门要加快推进医院人事制度改革,合理定编定岗,减员增效。


  第五大建议,加强亏损审计,严格责任追究。


  医院亏损有政策性亏损,有管理不善导致的亏损,政府部门要划分亏损边界,对政策性亏损部分,政府要积极协助化债处理,对运营管理不善导致的亏损,要严格审计,实行责任追求制。医院存在一些预算不规范,费用支出不入账,固定资产报废丢失不处理,医保结算不清理、医院抵押贷款等潜亏的方面,都需要关注。


  总之,公立医院“亏损”应该引发高度关注,要及时“止亏、减亏、扭亏为盈”,不仅靠医院“自救”,“他救”更是保证公立医院高质量可持续发展的保证。


  来源: 医学界智库


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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。