近期，许多实行DIP付费的地区医保清算结果相继出炉，无论医院医保是“盈”还是“亏”，是什么原因导致“盈亏”，需要好好认真研究，找到“止亏、减亏、扭亏为平或为盈”的方法和措施，助力医院可持续发展。

　　随着DIP医保付费在各地的落地推行，2022年各地区医保清算结果相继出炉。

　　医院医保管理考核成绩如何？笔者建议按照“院、科、病种、医生、患者”5维度进行分析，医院DIP医保“大盈亏”份额是“扩大”还是“缩小”，整体是“盈”还是“亏”，哪些科室“盈”哪些科室“亏”，哪些病种“盈”哪些病种“亏”，哪些医生“盈”哪些医生“亏”？“盈亏”的原因合理吗？成为各家医院重点关注的事情。

　　DIP付费下医院医保“盈亏”分析

　　DIP付费是基于区域住院医保总额预算，按照DIP病种进行分值标化，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

　　DIP付费引入的内部人竞争控制原理，在医保基金预算总额预算的前提下，鼓励医院之间相互竞争，在总额预算池子“抢蛋糕”，一家医院抢到的医保金额占比高，预示着另外医院占比相应缩小。因此，DIP付费下医院医保“盈亏”分析包括两个方面，

　　第一，医院医保总额是“扩大”还是“缩小”；

　　第二，医院医保“盈亏”金额是“多”还是“少”。

　　医院医保总额是“扩大”还是“缩小”分析。

　　在区域医保总额预算有限的情况下，本院医保结算增长率高于区域医保总额预算增幅，或本院医保结算金额增加，标志着另外医院占比下降，表明本院所占区域医保预算份额“扩大”。如果本院医保结算增长率低于区域医保总额预算增幅，或本院医保结算金额下降，医院医保份额就会缩小，就标志着另外医院占比提高，表明本院所占区域医保预算份额“缩小”。分析方法：

　　本院DIP结算金额增幅=（本院本年DIP结算金额-本院上年DIP结算金额）/本院上年DIP结算金额×100%

　　本院DIP医保份额=本院本年DIP结算金额/区域本年度DIP预算总额×100%

　　如果本院DIP结算金额增幅＞区域医保DIP总额预算增幅，表明本院医保预算份额“扩大”，医院的医保收入增加，说明医院在区域具有较好的竞争力。

　　如果，本院DIP结算金额增幅＜区域医保DIP总额预算增幅，表明本院医保预算份额“缩小”，医院的医保收入增幅下降，其他医院的医保收入增幅上升，说明本院在区域内竞争优势不强，没有医保收入的增幅本院的业务会出现逐步“萎缩”。

　　本院DIP结算金额增幅=本院本年DIP结算金额/本院上年DIP结算金额 -DIP医院年度预算增幅

　　本院DIP结算增幅大于1，表明本院DIP份额“扩大”，增幅小于1，表明本院DIP份额“缩小”。DIP医院年度预算增幅在年初时一般公布，如果没有公布，可以考虑增幅5%分析（医保筹资政策关联）。

　　医院医保“盈亏”金额是“多”还是“少”分析。

　　医院DIP总分值结合年终清算点值，考虑到医保考核金额，作为对医院DIP医保清算，医保清算金额如果大于实际医疗费用，医院出现医保“盈余”，医保“盈余”金额是“多少”，盈余是不是合理？需要研究和分析。

　　DIP医保结算=倍率低于0.5的按照实际费用结算+倍率在0.5-2之间的按照标准分值×清算点值+倍率2-3之间的重新计算分值×清算点值+超过3倍比例単议病例按照实际费用结算

　　医院DIP医保盈亏=DIP医保结算-本院DIP患者实际医疗费用-医保考核核减费用

　　从以上公式可以看出，只有（DIP医保结算－医保考核核减费用）＞本院DIP患者实际医疗费用，医院才会有DIP医保盈余；反之，医院就出现DIP医保亏损。

　　DIP医保“盈亏”合理性分析

　　DIP付费下，无论医院DIP医保整体“盈亏”情况如何，医院要认真分析盈亏是不是合理，也许会出现过分追求“医保盈余”和控制“医保亏损”，从而导致医院学科建设及医疗服务能力提升受到严重影响，进而影响医院可持续高质量发展。

　　因此，DIP医保盈亏分析，不仅仅是DIP医保份额及总盈亏情况分析，还要细化进行分析，包括DIP分值分析、DIP费用结构分析、DIP收入分析、DIP业务成本分析、DIP质量安全分析、DIP医疗服务能力分析、DIP病种价值分析等。进而细化到“院、科、医生、病种、患者”五维度进行合理性分析。

　　1.DIP分值分析

　　DIP分值分析，主要是开展本院DIP高分值、适中分值、低分值结构分析，通过分值结构分析，了解病种结构状况，进一步分析DIP医保盈亏提供参考依据。

　　2.DIP费用结构分析

　　DIP费用结构分析，主要是参照DIP实际医疗费用中，药品、耗材、医技检查、医疗服务项目占比，要与DIP医保结算收入对标分析，DIP医保结算收入其实是区域次均医疗费用的标准收入，医院要参照DIP医保结算收入分析本院DIP费用结构是否合理。

　　3.DIP收入分析

　　DIP收入分析，主要比较分析本年度DIP收入金额与上年度医保结算额度比较，是增加还是下降，分析医院DIP收入变异，是因为病种结构或分值区间病种变化增减的收入，还是DIP分值单价变动增加的收入。

　　4.DIP业务成本分析

　　院级要开展DIP业务成本核算，按照住院成本费用，结合DIP患者与非DIP患者分开核算，可以采取多参数分配法核算DIP总业务成本，分析DIP成本是增加还是下降，分析成本结构变化情况等。

　　5.DIP质量安全分析

　　要开展DIP医疗质量安全分析，低风险死亡率、手术患者并发症发生率、I类切口手术部位感染率等指标。医疗质量安全指标，直接影响DIP医保盈亏，医疗质量安全指标如果过高，引起住院日延长，抗生素使用率提高，处置治疗费用增加，导致实际医疗费用高于DIP医保结算费用，从而形成亏损，如果医疗质量安全控制较好，这些费用节省就会成为医院的医保盈余。

　　6.DIP医疗服务能力分析

　　DIP医保盈亏与医疗服务能力相关，一般情况下，医保服务能力较强，医院获得的DIP分值就多，获得的医保结算就多，如果费用控制与医疗安全管理较好，就容易获得“超额医保盈余”，反之，则容易出现“医保亏损”。医疗服务能力分析指标包括，出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、四级手术占比、医疗服务项目收入占比、CMI值等。

　　7.DIP病种价值分析

　　医院通过开展DIP成本核算，与DIP医保结算收入比较，核算DIP业务盈余（暨经济价值），与DIP医疗服务能力CMI（暨学科价值）指标比较，采取波士顿“四象限”分析模型，把DIP病种划分为“战略病种、优势病种、适宜病种、劣势病种”，指导医院病种结构调整，赋能医院绩效精准考核激励。

　　通过以上对DIP分析，研判医院DIP医保“盈亏”是否合理，DIP合理性分析模型如下。DIP医保盈亏合理性分析模型

　　医院DIP医保结算盈亏，

　　第一，要进一步精细化分析，是哪些科室、哪些医生、哪些病种、哪些患者导致的盈余和亏损，

　　第二，还要按照病种结构进一步分析，是高分值病种、适中分值病种、高分值病种、极高病种分值病种导致的盈余和亏损，

　　第三，更要与医疗服务能力CMI指标比较分析。

　　通过综合分析，才能清楚亏损是否合理。

　　如何“止亏、减亏、扭亏为平或为盈”？

　　如果DIP付费下医院出现盈余，医院满心欢喜。如果出现医保结算亏损，医院管理者更加关注，如何才能“止亏、减亏、扭亏为平或为盈”？还有追求医保“盈余”需要关注哪些重点？这些都是医院管理者需要面对的。

　　DIP付费下医院医保结算出现亏损，要做到“止亏、减亏、扭亏为平或为盈”，需要掌握四字秘诀“开源节流”，八字实操秘籍“增量、控费、降本、提质”，是对“开源节流”细化，结合DIP医保盈亏状况，有针对性的加强精益管理，提高DIP下医院运营效率和效益。

　　DIP付费下开源是关键。在区域内医保总额预算下，医院能不能抢到较多的“医保蛋糕”，决定医院能不能扩大份额占比。因此，开源应成为医院顺应DIP付费的关键，开源的渠道有三：

　　一是，多看患者才能增加DIP总分值，总分值增加医院医保收入份额就增加，医院需要提高市场竞争力；

　　二是，多看高分值的病种，同样资源下看的高分值病种占比提高，医院的DIP分值就多，医院自然就可以增加医保收入，但是需要提高医疗服务技术水平为根本；

　　三是，加强医联（共）体建设，基层病种分流到医共体下级医院，医联（共）体内危急重症及高分值患者上转，实现分级诊疗充分发挥各级医院功能定位作用。

　　增量，增加病人量是基础，如何结合医院学科建设状况，精准增加与医院功能定位相契合的病人量是关键，如何增加提高DIP高分值病种结构，应成为增量医院的重点关注。

　　DIP付费下节流是核心。DIP按照预付费，更加重视成本控制，在DIP收入预算封顶的条件下，如何节流才是核心，加强合理用药管理、强化卫生耗材合理使用、规范医技检查减少防御性过度检查，成为节流的基础，还要加强采购成本管控、设备投资评估、床位扩张分析、人力资源配置等资源配置的，都成为节流的范畴。

　　控费，要特别注意过分控费力度的把握，避免出现从医疗过度到医疗缺失，进而影响医疗质量安全和患者满意度，控费是控不合理的用药、用材、检查，防止因为控费出现医疗质量隐患，让患者自费买药等，导致患者满意度下降，从而影响医院的竞争力。

　　降本是提高资金使用效率减少浪费，成本是医院运营管理之本，需要加强成本控制，强调成本控制是成本的最优化，绝对不能因为降本影响到医疗质量。

　　提质是根本。DIP付费引入的市场竞争原理，鼓励医院之间的竞争，医院竞争力的根本在医疗技术服务能力，医疗服务能力是医院管理之源。

　　总之，DIP付费成为医保支付改革的主要方式，大势所趋，医院要顺势而为，找到DIP付费下医院精益管理可持续发展之道，才是硬道理。

　　来源： 医学界智库