新华社报道：7月5日-7日，习近平总书记赴江苏苏州、南京等地考察调研。总书记勉励道：“我国经济要往上发展，实现高质量发展，成为一个经济强国，就要靠科技。我曾讲，要把苏州工业园区建成具有国际影响力的科技创新中心。你们承担着这样的历史使命，既重大又光荣。”

　　科技创新对于整个国家、社会的影响力巨大！

　　然而，医保支付改革开始后，对于医疗创新似乎并不友好。

　　譬如：首都医科大学附属北京同仁医院2018年12月—2019年4月的数据为样本，对重点学科的3个主要DRG病组——CB19（玻璃体视网膜手术）、CB39（晶体手术）和DD29（鼻腔鼻窦手术）进行了分析。

　　分析结果显示，虽然3个DRG病组中新技术使用组和未使用组患者的情况基本一致，在平均年龄和平均住院日方面都没有统计学差异，但使用新技术的病例，患者次均费用、个人负担金额和医保基金支付金额均有明显提升。新技术的运用对医院收入带来的影响也是显而易见的。按照DRG支付标准，3个病组运用新技术后均处于亏损状态，是否使用新技术与盈亏程度具有较强的相关性。

　　譬如：来自新疆医科大学附属第六附属医院高静等“CHS-DRG分组方案在我国医保支付应用中的局限性与启示”一文中，提到：从分组原理看，DRG将资源消耗相近的病例进行打包，并以历史3-5年内医疗费用数据为基础测算支付权重，由于无法知晓未来可能应用于诊疗中的新技术，预测并设置合理支付权重标准，因此医保基金无法针对当前新技术，给予医疗机构足额的支付补偿，这就导致虽然模型组（使用新技术组）平均费用比对照组（未使用新技术组）的1.25倍，但89.61%使用了新技术的病例并未盈余，反而为亏损病组。

　　可以看出，使用新技术对降低平均住院日，提升工作效率具有积极作用；然而DRG带来的支付改革革新对医疗技术创新的不利形势，使得模型组成本损耗与产生的经济效益出现了动态失衡，这种局面将导致技术创新主动性下降，不利于卫生事业健康发展。

　　相信讲到这里，医保局的同仁们可能会叫冤。

　　譬如：福建DRG实际付费过程中规定，医疗机构如使用尚未明确的医疗服务项目但符合医保付费的适宜技术，由医疗机构向经办部门提供疗效证明材料，对新技术追加补偿。

　　譬如：2022年7月北京市医保局下发《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，其中对于申报范围如下：

　　1.三年内（指含申报年度及之前的两个自然年度，下同）经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械；三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；三年内新纳入国家医保药品目录的药品；三年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械。

　　2.取得国家医疗保障局医保药品分类与代码/医保医用耗材分类与代码。

　　3.符合相关价格政策规定。

　　4.临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升。

　　5.对DRG病组支付标准有较大影响。

　　6.全市累计基本医疗保险参保人员病例达到50例以上，罕见病不受例数限制。

　　可见，医保局也想到了支付改革中遇到的问题、挑战，以及解决方法。

　　简单地说，就是医疗机构、医生、护士、其他相关人员，如果有新技术、新方法、甚至新药、新器械或耗材，都有机会提出申请，并获得医保支付。

　　讲到这里，会不会出现一个极端走向另一个极端，即原来不知道创新可以医保支付，到大量开展创新，特病单议或DRG/DIP分组数大幅度飙升？

　　我们需要分两个角度看：

　　1.     产品属性

　　2.     统筹区医保结余情况

　　首先，药物创新比器械/耗材难。

　　据彭博社6月15日报道，艾伯维称，百济神州抗癌药物泽布替尼侵犯其肿瘤药伊布替尼（Imbruvica）的专利。

　　由于药物创新周期长，投资大，往往企业会构筑专利壁垒，简单地模仿和仿制并不算创新，而且会有法律纠纷。

　　而器械/耗材的创新就容易得多了。

　　7月10日，国家药品监督管理局召开创新医疗器械报告会，展示我国医疗器械产业创新发展和审评审批制度改革成果，交流分享医疗器械创新研发应用经验，为进一步促进我国医疗器械产业创新高质量发展助力。

　　截至目前，已批准217个创新医疗器械产品，涵盖重离子治疗系统、质子治疗系统、手术机器人、人工血管等诸多高端医疗器械，部分产品接近或者达到国际先进水平，临床应用价值显著，填补了我国相关领域空白。

　　相对于药物上市漫长的临床试验周期，器械/耗材并不一定需要：

　　申请第一类医疗器械产品备案，不需要进行临床试验

　　申请第二类、第三类医疗器械产品注册，应当进行临床试验，有以下情形者，可以免于进行临床试验：

　　1、工作机理明确，设计定型、生产工艺成熟，已经上市的童斌中医疗器械临床应用多年且无严重不良事件记录，不改变常规用途的

　　2、通过非临床评价能够证明该医疗器械安全、有效的

　　3、通过对同品种医疗器械临床试验或者临床使用获得的数据进行分析评价，能够证明该医疗器械安全、有效的。

　　另一个问题是统筹区的医保结余。

　　近日，国家医保局发布《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》。

　　2022年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入30922.17亿元，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出24597.24亿元。全国基本医疗保险（含生育保险）基金当期结存6324.93亿元，累计结存42639.89亿元

　　2021年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为28710.28亿元、24011.09亿元，全国基本医疗保险（含生育保险）基金当期结存4699.19亿元，年末基本医疗保险（含生育保险）累计结存36121.54亿元。

　　2022年结余比2021年结余几乎多了2000亿元。

　　钱多了，肯定得花，怎么花是个问题。

　　今年6月，上海市医疗保险事业管理中心首次举办的“医保经办服务直通车”活动现场获悉的消息：上海已将“达芬奇手术机器人”等76个新增医疗服务项目纳入医保支付范围，今年将继续扩大条件成熟的新项目、新医疗器械（耗材）条目纳入医保支付范围。

　　据了解，早在2021年4月上海市医保部门就已将“达芬奇手术机器人”纳入了医保支付范围，随后北京、湖南、广东、江西等省市也陆续将手术机器人及相关耗材等项目纳入医保支付范围，进一步提升了手术机器人临床渗透率。

　　不过，机器人手术作为价格偏贵的手术，各地医保局肯定有不同的想法，关键还是各地医保结余情况差异较大，上海市城镇职工数量多，缴费高，结余自然也多。

　　这个问题将会导致各地使用创新技术的广度和深度，对于各地医疗机构来说，公平性如何考量？

　　今天说了比较多，因为创新和医保支付并不矛盾，医保支付改革本身也是创新。不过在解决新技术发展和医保合理使用方面，还需要各方共同努力。简单地说就是：钱得花在刀刃上。

　　来源：诸任之谈医学人文