提示：DRG/DIP医保支付方式改革与飞检及打击骗保倒逼，医疗行风巡查全面推进受三年疫情的影响医院经济压力凸显，医务人员对薪酬增长的预期不减，政策层面推进两个允许落地，推进稳定收入和有效激励合理比例结构调整，基本工资占比会逐步提高，绩效作为医院激励医务人员积极性的重要驱动力将会面临下降趋势。

　　党的二十大明确强调，人民健康是民族昌盛和国家强盛的重要标志。把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策。提出“深化以公益性为导向的公立医院改革”，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。2023年是全面贯彻落实党的二十大精神深化医改的开局之年，国家六部门《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》（国卫体改发〔2023〕23号，以下简称《通知》）强调，合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。薪酬制度改革牵一发而动全身，必将加速推进公立医院公益性导向改革进程。

　　《通知》明确提出，2023年下半年医改工作六大方面20条具体任务。六大方面包括，一是促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局。具体任务5条，推进国家医学中心和国家区域医疗中心设置建设，持续提升地市和县级医疗水平，加强社区和农村医疗卫生服务能力建设，完善促进分级诊疗的体制机制，促进中医药传承创新发展。二是深化以公益性为导向的公立医院改革。具体任务4条，推进医疗服务价格改革和规范化管理，深化公立医院薪酬制度改革，加快推进公立医院高质量发展，规范民营医院发展，全面加强医药领域综合监管，形成风清气正的行业环境。三是促进多层次医疗保障有序衔接。具体任务3条，巩固健全全民基本医保，完善多层次医疗保障制度，深化多元复合式医保支付方式改革。四是推进医药领域改革和创新发展。具体任务3条，支持药品研发创新，常态化开展药品和医用耗材集中带量采购，加强药品供应保障和质量监管。五是健全公共卫生体系。具体任务3条，促进医防协同、医防融合，推进疾病预防控制体系改革，提升公共卫生服务能力。深入开展健康中国行动和爱国卫生运动，持续提高群众健康素养。六是发展壮大医疗卫生队伍。具体任务2条，加强紧缺专业和高层次人才培养，加强以全科医生为重点的基层队伍建设。

　　《人力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委 国家医保局 国家中医药局 关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见 》（人社部发〔2021〕52号）明确，人力资源社会保障、财政部门会同公立医院主管部门，综合考虑当地经济发展、医疗行业特点和医院财务状况、功能定位、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等因素，根据“两个允许”要求，科学合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平。

　　《通知》指出，深化公立医院薪酬制度改革。指导地方落实公立医院内部分配自主权，在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配，结合实际向群众急需且人才短缺的专业倾斜。合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。探索实行公立医院主要负责人年薪制。

　　核定薪酬总量，成为影响医院绩效总量的关键，随着基本工资的调整和上涨，绩效总额将会出现下降趋势。到底稳定收入和绩效收入比例多少合理？成为一个难题。稳定收入占比越高，调动医生积极性就相对较弱，绩效激励占比越高，调动医务人员积极性就强。从公益性角度来说，政府期望提高稳定收入占比，可以有效降低趋利性，而从医院管理角度来说，期望提高绩效收入占比，可以提高效率和效益。

　　薪酬总量的核定，对于医院来说就成为“紧箍咒”，按照两个允许规定，允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。核定医院薪酬总量怎么算合理？是参考行政事业单位的倍率核定？还是按照医院的经济情况核定？还是按照绩效考核成绩核定？假如说医院精益运营做的不好，运营亏损额度较大，医院还能不能发绩效？都值得交流和探讨。

　　整理来说受疫情三年的影响，医院的收入不同程度受到影响，而且亏损额度和亏损面都在扩大，医院经济状况明显出现紧张，但是医务人员对绩效的期望值动力不减，随着基本工资调整逐步上涨，绩效目前处于上调容易下调难，绩效改革涉及利益调整，牵一发而动全身。

　　受疫情的影响，各地财政状况吃紧，影响到行政事业单位收入也不同程度出现下降，医务人员的收入相对降幅不大，加之社会对看病贵和公立医院公益性回归呼声较高，公立医院改革进入了深水区，倒逼深化公立医院公益性回归改革。

　　基于加强医疗行风治理，《关于调整纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风部际联席工作机制成员单位及职责分工的通知》（国卫医急发〔2023〕10号），《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》（国卫医急函〔2023〕75号）下发，国家对纠风部际联席工作机制成员单位进行了调整，由原来的9个增加到14个部门，2023年医药行业纠风工作要点，明确5大方面13项工作要点，第一，健全完善新时代纠风工作体系。包括3项工作要点，一是，强化纠风工作思想体系建设；二是，优化纠风工作管理体系建设；三是，实化纠风工作惩防体系建设。第二，整治行业重点领域的不正之风问题。包括3项工作要点，一是，整治行业管理中的不正之风问题；二是，整治行业组织存在的不正之风问题；三是，整治医药产品销售采购中的不正之风问题。第三，强化医保基金监督管理。包括2项工作重点，一是，加强医保基金规范管理及使用；二是，持续推进医药价格和招采信用评价。第四，深入治理医疗领域乱象。包括3项工作要点，一是，明确“九项准则”行业底线；二是，划清“红包”回扣问题红线；三是，树牢违法违规行为惩治高压线。第五，切实推进工作取得实效。包括2项工作要点，一是，落实纠风工作主体责任，二是，持续推进长效机制建设。

　　伴随着国家医疗保障局第6号令《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，自2023年5月1日正式实施。4月28日《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号》）公布。7月15日，《国家医保局　财政部　国家卫生健康委国家中医药局关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（医保发〔2023〕22号），飞检工作全面展开，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”是“最大政治”。

　　为什么医务人员绩效收入会逐步出现下降趋势？主要基于以下几方面的原因。

　　第一，从国家行动可以看出，今年非同往年，医保飞检及打击骗保行动，医疗纠风，公立医院面对较大的“被检”压力，过度检查、过度治疗增收的部分有可能被罚款收回，医院可用于发放绩效的资金逐步收窄。

　　第二，医疗收费价格调整有可能滞后。医院运营成本加大，医疗服务价格调整滞后，医院缺少发放绩效的资金。

　　第三，医保DRG/DIP支付方式改革控费力度加大。传统按照项目付费，医院不做项目少做项目医保不支付，DRG/DIP预付费制度改革，对病种收入增收设置了天花板。

　　第四，医院绩效激励是不是合理值得“思虑”。绩效工资核算方式一般采取收支结余提成或医疗项目点值（RBRVS）方式，激励导向是多做项目多收入才能多得绩效，驱动激励量的提升和粗放式增收驱动。在这种绩效考核模式下，趋利动力更明显，客观上推动了看病贵。

　　第五，纪检监察审计助力。纪检监察审计机关助力，随着医疗反腐再升级，医药行业纠风进入新时代，赋能公立医院一切以人民健康为中心，回归医疗自然属性和公益性，走精益管理高质量发展之路。

　　随着推进医保、医疗、医药医药协同发展和治理，医保引领公立医院改革作用凸显，《通知》明确提出，在不少于70%的统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革。医院增收面临“天花板”瓶颈，医院绩效总额预算必然受到影响。

　　总之，2023年“组合拳”全面治理医疗行业进入新阶段。提高绩效，必然要围绕一切人民健康为中心，提质控费降本增效成为绩效重要来源渠道，走“精细化、规范化、科学化”内涵高质量发展是必由之路。

　　来源： 秦永方医疗卫生财务会计经济研究