提示：面对公益性改革持续推进，伴随着DRG/DIP支付方式改革，医院粗放式增收遇到“天花板”瓶颈，医院费用支出难以缩减，导致许多医院收支结余出现较大“亏损”，10大部门医院巡查也关注医院绩效发放规范性问题，面对“亏损”绩效成为焦点和难点，不发或少发绩效医务人员积极性难以提高，容易导致“亏损”越来越大，多发绩效也可能导致“亏损”进一步扩大，绩效如何办？

　　面对公立医院公益性改革的继续深入，伴随着DRG/DIP支付方式改革，医院业务收入增幅持续下滑，医院收支结余“亏损”面和金额都在逐步扩大，国家10大部门医院巡查也关注医院绩效发放规范性问题，绩效如何发成为焦点和难点。

　　导致医院收支结余“亏损”原因有哪些？

　　国家卫健委办公厅公布《关于2021年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》成绩单显示，当年有43.87%的医院出现了亏损情况。受疫情以及医改政策因素影响，以及医院管理粗放的影响，医院收支结余在逐步缩减，甚至“亏损”面和金额越来越大。

　　第一，政策性因素导致的亏损主要包括5个方面。一是，药品耗材零加成政策影响。药品耗材零加成，原来的加成收入被切掉，医院需要分担消耗政策改革成本。二是，医疗服务价格调整滞后的影响。医疗服务价格不能及时调整，不能体现医疗服务成本，导致价格不合理导致的亏损。三是，医保DRG/DIP支付方式改革导致的亏损。医保DRG/DIP付费，对医院粗放式增收设置的“天花板”，从而导致医院亏损。四是，医保飞检影响的亏损。医保飞行检查，医院违规的收入被没收或处罚，从而导致医院的亏损。五是，财政补助不到位导致的亏损。财政补助受地方财政状况影响，不能足额弥补，从而导致医院的亏损。

　　第二，内部管理因素导致的亏损主要5各方面。一是，规模扩张导致业务量不足导致的亏损。在住院医保报销及达标上等政策推动下，医院住院病床扩张较快床位使用率较低，相互攀比购置大型医疗设备使用率较低“入不敷出”，从而导致亏损；二是，就医条件改善导致的亏损。围绕就医环境改善，提高患者就医感受和满意度，医院加大投入从而导致医院亏损。三是，预算内控建设不健全导致的亏损。医院未开展有效的全面预算管理，内控建设不到位，跑冒滴漏比比皆是，导致医院亏损。四是，成本核算管理不到位导致的亏损。医院成本核算观念滞后，为算而算，不能为管理提供有价值的成本核算信息数据支持，不能开支成本分析，导致医院亏损增加。五是，绩效激励不合理导致的亏损。面对DRG/DIP付费制度改革，医院依然采取多做项目多收入的绩效激励，增收部分医保不“买单”，医院还要支付科室绩效，飞检物价检查还要被处罚，结果导致“增收不增效”亏损增加。

　　传统的绩效激励为何发放金额不容易控制？

　　大部分医院依然采取“收支结余提成”或“按照项目点数（RBRVS）”绩效激励模式，为何不能适应医改新时代？简单做一下分析就知道，这也是为何要进行绩效改革的道理所在。

　　分析“收支结余提成模式”优缺点，优点是刺激了医院、科室实现业务收入的快速增长，对促进各医院的发展有积极贡献。弊端和负面作用也非常明显，激励导向是多结余多收入。第一，容易刺激过度医疗，助推动看病贵，导致医患矛盾增加；第二，由于医疗收费价格不合理导致科室绩效差异较大，引发内部分配公平；第三，影响医保基金安全，穿底风险大增；第四，单纯以经济为导向，不能充分体现医务人员的工作价值；第四，双百分核算导致收入核算虚高，成本核算不真实；第五，绩效预算超额风险不可控。

　　按照项目点数（RBRVS）绩效激励模式，优点是部分纠偏了部分医疗项目定价不合理问题，但是缺陷更明显，激励导向更加促使多做项目多收入。第一，容易刺激过度检查和过度治疗，加重患者医疗费用负担；第二，不利于有效开展成本核算，激励粗放；第三，人为调整医疗项目点值，主管因素太大导致分配不合理；第四，医技检查项目通过点值激励，难逃与收入挂钩政策风险大增；第五，绩效预算超额风险依然不可控。

　　这两种绩效分配方式，首先是政策风险不可控，都有与收入挂钩之嫌，与DRG/DIP付费相悖，与公益性改革相冲突，政策风险较大；其次是绩效预算不可控，医院没有结余医院也要发放绩效。

　　医院收支结余“亏损”绩效能不能发？

　　面对DRG/DIP支付方式改革，目前绩效激励方式，都面临“政策风险”和“经济不可控风险”，医院绩效必然要变革与医改新时代相适应，特别是没有收支结余情况下，绩效如何发？成为困扰人们的一大难题。

　　2020年，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　2021年，力资源社会保障部 财政部 国家卫生健康委 国家医保局 国家中医药局 关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见 ，明确提出，公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

　　面对收支结余亏损，由于文件并没有明确界定“两个允许”中“医疗服务收入和成本及各项基金”范围，工资核定总额在各地落实的也不一样，有的只对编内员工有对编外的没有总额核定，这也就导致医院在收支结余亏损的情况下，按照历史水平依然发放绩效，导致绩效“只能升不能降”，绩效越发越高，医院亏损越来越大。

　　医院收支结余亏损绩效到底能不能发？《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》规定，各地可根据当年医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，按照不同层级不同性质医院，根据“两个允许”要求合理增加薪酬总量，不计入总量核定基数。收支结余亏损不仅从政策上不支持，医院经济角度上不支持发放绩效。从目前政策要求稳定收入和绩效激励收入合理的比例来说，绩效没有“只能升不能降”，核心在于内部各职系绩效结构调整合理问题，哪些关键岗位和关键人员应该高，哪些岗位的人员应该少？

　　内部绩效分配关系如何界定？

　　《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》明确，公立医院内部分配应充分体现医、护、技、药、管等岗位差异，兼顾不同科室之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜，各地结合实际向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜，努力使综合性医院儿科、产科、急诊科、感染科等紧缺专业医师的薪酬水平不低于医院医师薪酬平均水平。

　　在薪酬总额核定的情况下，由于薪酬总量限制，有多的必然就要少的，由于各家医院绩效分配惯性运转机制，一线科室（医生、护理、医技）大部分采取“多做多收入多得”模式，行政后勤采取平均绩效系数模式，一线科室绩效高行政后勤就高，导致陷入“平均主义陷阱”，从而虹吸人员想法设法进入行政后勤部门“旱涝保收”。什么是医院绩效分配中的“平均主义陷阱”？看一下平均绩效核算公式就清楚。

　　平均绩效=一线绩效总额/一线医务人员数

　　医院内部绩效分配差异越大，平均绩效陷阱越深。假如最高绩效人均2万元，最低绩效2千元，平均绩效为：

　　平均绩效=（20000+2000）/2=11000（元）

　　许多医院行政后勤都是按照平均奖绩效系数分配绩效，绩效系数一般掌握正院级领导3倍左右，副院级领导2.8倍，职能科室负责人1.5倍左右，职能科室副职1.2倍左右，普通员工0.8倍左右，测算一下：

　　正院级领导=36000元

　　副院级领导=30800元

　　职能科室负责人=16500元

　　职能科室副职=13200元

　　普通员工=8800元

　　一线人员低于平均绩效水平的在呼吁，为何我们风险大、创收科室绩效反而比行政后勤的绩效低，行政后勤人员也不满意，为何我们要比一线的少打折算绩效，导致绩效分配不公引发许多问题。

　　医院内部绩效分配差异越小，平均绩效陷阱相对来说越浅。假如最高绩效人均1万元，最低绩效4千元，平均绩效为：

　　平均绩效=（10000+4000）/2=7000（元）

　　正院级领导=21000元

　　副院级领导=19600元

　　职能科室负责人=10500元

　　职能科室副职=8400元

　　普通员工=5600元

　　三明医改突出医生团队的核心地位，确定医生（包括技师）、护士（包括药师）、行政后勤三大团队，按照5:4:1比例来分配医院的工资总额。行政后勤人员的工资总额被严格限定在10%。按照5:4:1分配比例，按照二级以上公立医院医护比例1:2来测算的话，护士的人均工资只是医生的百分之40%，行政后勤人均只是医生的百分比更少。这种分配机制与临床医生在诊疗活动中的主导地位相匹配，突出了医生在公立医院中的经济地位与群体地位。这种利益分配机制通过政府医改文件界定，从顶层设计上保证了分配的合理性，，因为医院行政管理部门是绩效蛋糕切分的利益既得者，谁也不乐意少拿钱，这也是学习三明经验难以推广落地的重大障碍。

　　面对绩效分配难，最合理的方法就是要对各职系，誉方医管开创绩效预算公平分配模式，采取海氏分析法选取同样的评价指标，进行科岗价值进行评价，各科室都有科室价值系数，各岗位都有各岗位价值系数，绩效预算规划好，绩效分配难题就会迎刃而解。

　　按照核定的薪酬总额，扣除基本工资总额后为绩效总额，按照绩效总额在各职系之间划分蛋糕，各职系在划分的绩效蛋糕范围内二次分配。经过科岗价值评价（民主代表或员工参与），各职系科岗价值系数及分配模型。

　　各职系绩效预算=∑ （各职系科室价值系数×岗位价值系数）÷全院科岗价值系数总数×医院绩效总额

　　各科室绩效预算=∑ （各科室价值系数×岗位价值系数）÷各职系科岗价值系数总数×各职系绩效总额

　　各科室在各自绩效总额预算的范围内分配，结合现实人员状况及定编定岗情况，增人不增绩效，减人减半绩效，推动各科室合理用人。

　　总之，平均主义害死人，平均绩效系数更害人，只有通过科学合理的科岗系数评价，绩效预算公平性合理分配，才能确保绩效预算风险可控，不会出现医院收支结余亏损医院绩效发放崩盘，才不会冒着风险发绩效最后追责就晚了。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究