提示：国家六部门公布《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》（国卫体改发〔2023〕23号），深化以公益性为导向的公立医院改革部分，明确强调医务人员薪酬不得与业务收入挂钩。绩效作为医院薪酬重要的部分，如何设计才能顺应医改新时代，既不与业务收入挂钩，还要调动医务人员积极性，还要实现“提质增效”。应同道之邀特开设系列讲座与同道沟通，交流探讨医改新时代下医院绩效遇到的焦点和难点如何变革？

　　第六讲《两个允许与医生薪酬绩效不让与收入挂钩？》

　　昨天同道看过我的博文提出建议，“说“两个允许”是符合经济学规律的，没有说不让与收入挂钩”。今早重新学习文件认为，“两个允许”主要是解决医院薪酬总额预算管理，医生薪酬绩效不让与收入挂钩，是防止趋利性回归公益性的重要措施。

　　“两个允许”是作为《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）的指导思想，主要指导合理确定公立医院薪酬水平，完善公立医院薪酬水平决定机制。这里有三个方面的涵义，第一，“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平。文件明确指出，人力资源社会保障、财政部门会同公立医院主管部门，综合考虑当地经济发展、医疗行业特点和医院财务状况、功能定位、工作量、服务质量、公益目标完成情况、成本控制、绩效考核结果等因素，根据“两个允许”要求，科学合理确定并动态调整公立医院的薪酬水平。第二，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。各地可根据当年医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，按照不同层级不同性质医院，根据“两个允许”要求合理增加薪酬总量，不计入总量核定基数。第三，界定医疗服务收入内涵。国家卫生健康委、人力资源社会保障部、财政部、国家医保局、国家中医药局要共同制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的有关办法，指导各地抓好落实。

　　“两个允许”作为公立医院薪酬制度改革的指导思想，主要解决的是医院薪酬总额预算管理的问题，允许突破总额，允许有了结余可以用于奖励，不纳入薪酬总额。经常有同道交流，医院亏损，薪酬总额如何确定，能不能发绩效？这主要看当地人力资源社会保障、财政部门会同公立医院主管部门，确定公立医院的薪酬水平。如果确定的薪酬总额多，医院亏损也可以发；如果确定的薪酬总额少，医院还亏损，多发绩效就要考虑存在政策风险。按照两个允许，医院医疗服务收入扣除成本和各项基金后有了结余，按照规定比例可以发放奖励性绩效。

　　医生的薪酬不让与业务收入挂钩，主要是防止公立医院过分趋利性，推动公立医院公益性回归的政策“高压线”。《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）也明确提出，充分落实公立医院内部分配自主权。既然允许在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。为何还要求“严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。”主要是基于公立医院的“公益性”使然，医生薪酬绩效与业务收入挂钩，由于医疗信息的不对称，容易诱发“过度医疗、过度检查、过度用药”，助推看病贵，导致医患关系紧张。

　　《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）强调，健全以公益性为导向的考核评价机制。按照公立医院考核评价要求，综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、长期债务、医保政策执行情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的，要适当核减薪酬总量。明确，公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。

　　鉴于医生“培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重”的职业特点，提高医生的薪酬待遇大势所驱，提高医生薪酬待遇方法和措施有很多种工具，例如“工作当量法、DRG/DIP权重/分值法、成本率法、积分法、BSC/KPI法、MBO法、工时法”等，科学合理评价医生的知识劳动价值，按照业务收入多少绝对不是评价医生的唯一要素，所以，一定要规避不要业务收入挂钩政策的“高压线”。

　　为何医生薪酬绩效与业务收入挂钩不合理的医院内部五大理由？第一，医疗收费价格不合理，不能充分体现医生的知识技术劳动价值，与业务收入挂钩就会加大不合理的负面效益聚集。第二，学科及年资差异收入高低不一，学科差异导致各科收入差异较大，资历高的医生和年轻医生收入差异较大，资历高的医院患者群体多，业务收入能力高薪酬绩效高，年资低的医生患者群体少，业务收入能力低薪酬绩效低，就会导致收入“贫富悬殊”，导致内部分配失序。第三，设备收益大于技术劳务收益，与收入挂钩导致拥有设备越多的科室薪酬绩效越高，靠技术劳务产出的医务人员薪酬绩效较低。第四，内系外系收入差异较大，外系手术操作收入项目较多，内系较少，容易导致内系医疗技术价值不能体现。第五，优势学科与公益科室差异较大，优势学科医生业务收入较高薪酬绩效较高，公益性科室业务收入较少薪酬绩效较低，导致内部分配不公平。

　　总之，医疗行业规律使然，不为良相便为良医的优秀传统文化，需要医生具有良好的医德，绝对不能单一以“业务收入多少”论英雄，要构建医改新时代的医生“综合指标积分”绩效评价体系，正确评价医生的知识技术价值，让医生有合理的薪酬绩效收入，营造社会尊重的氛围，才是民之幸，医生之福。