目前分级诊疗机制主要存在以下问题：首先缺乏考核机制，资源整合难度大；其次缺乏支付机制，尚未建立按人头打包支付和以健康为导向的支付机制；同时也缺乏服务能力，主要是基层医疗服务，如全科医师、家庭医师、慢病管理、康复护理服务不足。

　　据国家统计局数据显示，我国总人口为14.86亿人（包含港澳台地区)，其中农业人口约占总人口的73.07%。与此同时，我国每年保险保费收入中仅有1/3来自于县域市场，险企对县域人身保险市场环境、渠道、消费群体以及未来发展处于信息处理和谨慎探索。

　　笔者感触：

　　“管理式医疗”在城里都没法搞，到乡下说“管理式医疗”能行么？太够呛了。

　　但该说还是得说。本文旨在提一个现实逻辑，对县域“管理式医疗”有些意义。

　　县域“管理式医疗”的四维度

　　分别是：服务、服务管理、支付、支付管理。

　　目前状况是：服务有（专业缺乏），服务管理（考核）不足，支付有（缺乏机制），支付管理（组织能力弱）。

　　有问题，迎难而上解决问题，利用发展机会。

　　第一，医保支付向基层和乡村倾斜是既定方向，但具体落实有很多影响因素，具体效果有很多不确定性。一是支付管用高效仍是极大挑战。二是患者就医依从仍是极大挑战。三是基金待遇划分仍是极大挑战。

　　第二，商保为代表的多层次医疗保障渗透以及创新支付，从上述医保支付的诸多不确定性里看到些机会。一是与医保向这些方面倾斜做同步竞争，利用当前窗口期。二是与医保做同步合作，利用当前窗口期。

　　第三，医保、商保都是支付，真正吸引患者、用户以及医疗服务供方，还要依靠创新支付、管理式医疗。一是商保就从最薄弱最需要的基层和乡村做团健险、家庭医生。二是医保加强对服务供方的竞争促进。

　　管理学到底能不能对抗经济学

　　从医保运行来看，应果断摒弃对公立医疗卫生机构、民营医疗卫生机构的“地位不同论”。白猫黑猫，谁有高质量、高效率，谁就是好猫。从微观经济视角看更是这样。微观市场的发达活跃，需要所有医疗卫生机构以《基本医疗卫生和健康促进法》为纲，来一场长期的、经济的经营竞争。

　　从商保运行来看，应认清商保既往成功原因主要拜赐于中国经济腾飞、中高净值人群扩大、人民对美好生活的向往；这些都是经济学概念。其次拜赐于商保产品、销售队伍、客户经营运营等方面的努力。管理学不能对抗经济学。但经济学的复杂、经济社会的发展，要求商保必须重视县域。

　　感谢长寿时代研究、保观对本文的启发。