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DRG后医生为什么不敢收复杂病人?应该怎么办?

24年01月15日 阅读:32545 来源: 徐毓才原创 IP属地:陕西省

  近期,在中国政府网收到的网民留言中,有医生反映,按病组付费(DRG)改革后,医院担心亏损,不敢收治病情复杂的病人;还有网民称,亲属住院不满15天,被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。


  国家医保局“回应”称,在医保支付方式改革实际工作中,部分医疗机构管理较粗放,直接将病种平均费用当做最高“限额”,损害医务人员收入和参保人就医权益。


  对于怎么解决这两个问题?国家医保局回复称:民众遇到相关情况可及时与医保部门反映,各地医保部门将按规定及时处理。


  从“就事论事”来看,回应到此,似乎已经完毕。然而,“医生”和“网民”显然不满意,因为一方面对于事情发生的原因并没有说透,解决问题的办法仅仅只是“退烧”,不治本。


  那么,实施DRG后医生为什么不敢收复杂病人?病人为什么被频繁转院?


  实际上,出现这种情况,一方面是医疗机构没有真正理解并正确实施按病种付费,管理者只是简单将压力直接传导给科室和医生,将DRG/DIP病组平均费用或病种分值“细化”到每一个病例,超标即罚,导致临床科室和医生不堪重负;另一方面医保政策确实存在不完善问题,特别是病组费用标准或病种分值测算有问题,是建立在既往并不“规范”的老标准基础之上的,而这些数据难免无法真正符合临床实际或某些特殊情况。


  也许正是基于此。医保局在回应时也指出:下一步,医保局将完善核心要素管理与调整机制,健全绩效管理与运行监测机制,形成多方参与的评价与争议处理机制,建立相关改革的协同推进机制。突出病组(病种)、权重(分值)和系数三个核心要素,使分组更加贴近临床需求及地方实际,使权重(分值)更加体现医务人员劳动价值,通过系数管理,促进医疗服务下沉,大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。


  笔者认为,当前最重要的,一是坚持医保、医疗、医药协同发展与治理,不断完善政策,推进医保医疗互相适应、相向而行,将诊疗规范化作为医保合规与否的评价标准;二是加快推进医疗服务价格改革,使得价格不断接近价值,为医保支付奠定一个更加科学的基础;三是尽快落实“特例单议”制度。


  所谓“特例单议”制度,指对于住院天数明显高于平均水平、费用偏离度较大、ICU住院天数较长或者运用新医疗技术等特殊病例,应该建立单独评议确定支付办法和标准的制度。


  实际上“特例单议”制度也是国家卫生健康委、国家发展改革委、国家医保局等六部门于2023年7月联合印发的《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》中的内容之一。该文件提到,在深化多元复合式医保支付方式改革中,要指导各地建立并完善病组/病种、权重/分值、系数等要素调整机制,完善协商谈判、结余留用、特例单议和基金监管等配套机制,提高医保基金使用效率。


  值得注意的是,1月9日全国医疗保障工作会议在安排2024年工作时也指出,要坚持系统观念,改革和管理并重,统筹好全面深化改革和精细化管理之间的关系。坚持三医联动,发挥有效市场和有为政府作用,统筹推动医保、医疗、医药协同发展和治理。明确要优化支付方式改革。发挥医保在支持公立医院高质量发展、中医药传承创新、紧密型县域医共体建设方面的作用。


  基于此,作为医疗机构管理者和临床医生,应该对新的一年医保DRG/DIP改革抱有希望,并首先为此做出自己的改变。


  来源:老徐评医


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简介
陕西省商洛市山阳县人,陕西中医药大学毕业。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、医药医疗医保在基层的发展状况、医院风险管理、绩效管理、人力资源管理等具有一定的理论研究和实践经验。中华医学会医院管理专业委员会会员。2015年影响中国医疗界十大人物,第二、第三、第四届“奇璞奖”评审...