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医管、医改、反腐有关问题答问

24年01月22日 阅读:23231 来源: 胡晓翔原创

  1. 今年医保、卫健、药监部署年度工作时都提及了反腐工作。近期以来,体系下的外部监管如大型医院巡查、公立医院绩效考核、医保飞行检查等。此外还有反垄断执法在医药领域趋严,刑法修正案调整等。目前,外部监管形式有很多,如何让这些监管手段效率最大化并减轻医疗机构不必要的负担?又应如何增加大型医院应对监管的主动性?


  答:第一个感觉是,如今对医疗机构,尤其是公立大型医院的检查评比性的“骚扰”,太严重了。各级各类医疗卫生机构其实是应接不暇的。且不说外行外业(例如政法委的平安医院建设、司法行政部门的纠纷调解......)的,单单卫健委体系内部的,等级医院评审(周期大查+年度明察暗访)、三级公立医院绩效考核(被业内称为“国考”!)、大型医院巡查(三级综合医院巡查时间原则上不少于7天,三级专科医院、妇幼保健院和二级医院原则上不少于5天。)等等,就不得了了。还有“近亲属”的医保部门、市场监管部门内的药监部门的各种专项,不一而足。


  行政权力机构各搞各的千条线,集中于医疗机构这一根针的针眼里,岂能不乱成一团麻!第二,如今的检查、评比、评审,标准或曰方案,都是洋洋洒洒,一个赛一个地篇幅巨大,迎查单位单是印制、学习标准、方案就已经一头雾水了。各部门内各处室的日常工作内容都不甘示弱挤进检查组,堆砌成过度琐屑的标准、方案,其实是面面俱到但实则又面面俱不到,条款之间互相稀释,在采分的过程里没有重点,也就必然可能轻忽了严重的隐患。第三,既然不得不迎查,基层已经疲于应付,也都练成了一套比较成熟的逢迎的套路,应付而已。真正的管理硬核点,未必有余暇狠下功夫精细琢磨啦。迎查,相当程度地是疲沓了,随它去,走到哪儿算哪儿,得过且过。


  从高效管理、科学监管而言,应该对一切部门的一切检查、评比、评审、巡查等等名目,从严梳理。确有法律依据的,例如各级各类医疗卫生机构的等级评审,源于《医疗机构管理条例》的规制,应予保留。其余的,要大幅删减,各权力部门只许依法监督监管和执法,不得在法律法规规章明确授权之外组织任何名目的检查、巡查、评比、考核。一经发现,严肃惩处!确有必要和依据保留的检查等,一要注意标准、方案的科学精简,应根据年度的和各地的具体突出问题,有重点地制定小篇幅的打分标准和聚焦的检查方案。二要注意协同、集中下基层,尽量综合性一次性完事,避免反复“扫荡”、多番“骚扰”。尤其要严禁同一天不同部门各自分别“杀入”同一家机构强行分头各自检查,往往会议室不够占用,严重瘫痪被查单位正常秩序,带来严重的安全隐患。


  2.在医院内部管理机制上,尤其是对关键少数关键科室、药事会决策的监督、对医保基金使用、过度诊疗的监测等方面,还存在哪些需要提高的地方?


  答:这些问题,都是专业问题,要避免外行管理。今非昔比,如今的医疗机构和卫生健康部门、医保部门,都由大量的非临床医护技专业的所谓管理专业人员、法律专业人员、政工专业人员等等主导,很难“亲自”看出或者评判专业问题的是非,不得不靠制发无数的鸿篇巨制的文件、打分细则以应付工作,字面的机械化僵硬执法,实则是南辕北辙,不得要领还效率低下。要把监管、管理、监督和执法工作岗位还给临床医护技专业背景的人员,那些外行眼里所谓的千年难题,例如过度诊疗、医保基金合理使用、药物遴选等等,也就都未必再是难题!


  3.据您观察,自去年下半年医药反腐浪潮以来,您认为迄今为止,反腐对于医院的医疗服务工作、新药和高值企业进院、与药企往来等方面,带来哪些影响?是否存在还没有落实到位或者矫枉过正的地方?


  答:影响是明显的,就是,医方及其人员,与企业方的交往,都十分慎重,甚至噤若寒蝉。好的方面是,确实有益于廉洁规范,防范商业贿赂现象,打造亲清的医企关系,一定程度提高了医院管理的合理性、规范性。“反腐浪潮”初期的几个月、半年吧,学术会议、交流几乎全停,这就是矫枉过正了。去年四季度始逐步恢复,就是一个“康复”的过程,及时止损,更有利于反腐浪潮的可持续性、依法合规地长期保持压力和警醒。


  4.从长期来看,反腐需要与医改相结合,当前医疗机构负债和运营压力仍较大,公立医院薪酬改革也尚存在痛点。近期,卫健委医政司司长焦雅辉表示,下一步,各医院也要根据年度考核结果,主动调整完善内部绩效考核和薪酬分配方案。对于医改下一步的走向,您有何看法和建议?


  答:医改医改,喊了也努力了几十年,成效卓著的同时,依然还不到位。否则,也就不需要谈论“医改的下一步”了。十多年前,我就有《医改指归》一文,如今基本不过时,主要内容如下:医改问题的“四个失误”伦理价值取向的失误在医疗卫生体制改革的宏观政策层面,三十年来,盲目处处推行“市场化机制”,曾经逼迫公立医疗机构“断奶”,“下海谋生存”。


  基本价值理念的失误,直接导致了政府决策的偏差,结果盲目鼓吹“大力发展民营医院”“让市场决定他们的优胜劣汰” 等违反医学人伦底限也违法的“训示”,严重扰乱了医疗行业秩序。尽管卫生部于2008年6月以《卫生部关于医疗机构审批管理的若干规定》强令各地限期清理整顿,但整顿谈何容易!


  另一方面,对公立医疗卫生机构财政投入严重不足,公立医疗行业只能“以药养医”、“以医疗服务谋自身生存”。人性劣的共性,经过体制失误的放大器,加之社会各界无意的误导和有意的诱导,衍生了今天医疗卫生界的许多弊端,和社会矛盾的不正当丛集。卫生立法方面的失误我们的卫生法制体系建设,只注重了速度和数量,而没有应有的基础理论研究和立法技术含量。即,我们的卫生立法工作,与卫生法学基础理论研究、基础法理学规则以及立法技术“不衔接”,失误连连,不能正常地规范和服务医疗卫生领域的有关各方。


  迄今,关于“公立非营利性医疗卫生机构在法定业务范围内形成的医患关系的法律属性”这个卫生法学最最基本的课题,居然被卫生法学理论界忽略,医管界和司法界皆不假思索地理解为“民事法律关系”,由此导致所谓的“法律适用二元化”的乱相。《医疗事故处理条例》遗漏溯及力条款,埋下适用的隐患。如关于“医疗事故”的定义,采4要素说,“形式上的违法性”亦作为构成要件,不合理地缩窄了“医疗事故”这个概念的外延。其配套文件《医疗事故分级标准》,居然错漏医源性胎儿/新生儿损伤条款!而所谓的“医疗侵权诉讼举证责任倒置”的规定,来自于《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项的规定,其实却是个既非法、又悖理的条款!


  行业管理方面的失误由于改革理念的宏观性、整体性失误,公立医疗卫生体系经历了太多的不应有的干扰,不得不以求生存为第一要务,难以顾及行业行为的规范化管理,使得行业从业人员与行业的核心制度、规范(技术性规范、伦理性规范)脱节,全国的卫生系统出现了“疏于管理”的现象。这也导致了卫生部主导的“医院管理年活动”的出台和延续。同时,更加严重的隐患是,行之有效的传统的基本核心制度的贯彻、落实日益淡化,而华而不实的许多所谓“新管理理念”在“公款出国考察”“公款攻博”的背景下被盲目引进、强制推行,导致危机四伏!服务、沟通方面的失误医疗机构内汇聚了社会各个领域的矛盾和冲突,社会矛盾和保障欠缺导致的猜忌、纷争、冲突不合理地丛集于医疗机构,加之我们人文关怀意识淡薄,医患沟通的技巧也不够娴熟,不擅与媒体共舞,使得医、患之间情感上对立,原本“同一战壕的战友”互不信赖,纠纷抵牾不断。


  解决问题的“四个措施”找准医疗卫生体制改革的正确价值取向2001年2月28日,第九届全国人大常委会第20次会议作出了批准《经济、社会及文化权利国际公约》的决定,表明了中国对国际普适性的人权观的尊重和承认。国家在健康权方面负有实现的义务,即有义务推行国家健康政策,并将可获得的预算的足够比例用于健康。有义务提供必要的健康服务,或创造条件使个人有足够和充分的机会享受特别包括保健服务、清洁饮用水和适当的卫生设备在内的健康服务。而所谓充分发展、无所不在的市场,并不会发挥神奇的不可见的手的作用去调节资源,达致合理的配置,因为均衡只是在有限范围内出现,市场的本性内含着的正是不均衡的大起大落。这就需要社会和政府承担起补充市场配置之不足。


  此外,公益属性标明了政府兴办的保障性医疗卫生服务事业的目的、路径; 福利性,是实现这样的公益事业的手段、方法。“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”是人权保障的具体措施,是政府行为,绝非个人行为,不能推向市场。这是医疗卫生体制改革的基准点,也是设计医改方案的金标准。国家主体医疗卫生事业应当坚持其“公益性福利事业”的根本属性,通过强有力的政府行为促进自身的发展与改革,坚定恪守非市场化原则,始终把社会效益放在首位,于“市场经济”之外,保留一方特立独行的“净土”,这才是对“市场经济”的积极、主动的“适应”。2009年4月6日公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确地体现了非市场化的正确价值取向。强调“坚持公共医疗卫生的公益性质,…强化政府责任和投入,…建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,…促进社会和谐”。


  当然,新方案的出台今后,还有一系列配套的重大举措需要顶层设计并统筹实施“实质性医改”工程。其中最重要的是,国家必须高调地宣示着手建立民众基本医疗卫生服务的免费享受制度,公立非营利性医疗卫生服务机构在法定服务领域形成的医患关系的法律属性明确定位为行政法律关系,其侵权损害赔偿适用国家赔偿法。深入开展卫生法学基础理论研究严肃认真地着手卫生法律法规的废、改、立工作,打造高质量的卫生法律法规体系。这方面最基础的工作,就是明了“国家主体医疗卫生事业中公立非营利性医疗卫生服务机构,在基本医疗卫生服务过程中建立的医患关系的法律属性”的定位问题。本人20年来始终坚持认为,这个关系应当精确定位为:行政法律关系类权力关系型特别权力关系属公法上的营造物利用关系。它的法律属性不是民事法律关系,而是行政法律关系。这种服务过程中的医事损害侵权赔偿,应当适用国家赔偿法。


  医疗卫生行业狠抓行业内部的管理在财政保障的前提下,切实落实核心规章、制度,提供规范、安全的高质量的公益性医疗卫生服务。注重和讲求人性化服务要注意掌握医患沟通技巧,与患者和社会各界情感互通、换位思考的同时,提供便捷、节省、合理的人性化服务,与社会各界一道,营造良好的医患共处环境。实质性医改,是和谐医患关系的基石。


  医改,枢纽在于公立医院的改革。如何设计公立医院改革的基本思路和具体方案?要以《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》(以下简称《决定》)为指南。在《决定》中,“发展混合所有制经济”有范围的限制。最该坚持公益性的公立医院,其运转的成本,该由财政保底,而不是“国有资本的投资项目”!“推进公共资源配置市场化”也不是直接针对医药卫生服务领域的。“购买服务”指的是事务性管理,与医疗卫生服务并无直接关联。社会资金进入公立医院需得“参与公立医院改制重组”。《决定》对公立医院改革中政府的职责也做了明确规定。“政府的职责和作用主要是保持宏观经济稳定,加强和优化公共服务,……弥补市场失灵”;“全面正确履行政府职能。政府要加强发展战略、规划、政策标准等制定和实施,……加强各类公共服务提供。”;“深化医药卫生体制改革。落实政府责任…建立科学补偿机制。鼓励社会办医,优先支持举办非营利性医疗机构。”以及“全面正确履行政府职责。……推动公办事业单位与主管部门理顺关系和去行政化,创造条件,逐步取消学校、科研院所、医院等单位的行政级别。”


  也就是说,就政府职责和体制而言,要强行政化,即“加强各类公共服务提供”、“加强和优化公共服务”、“落实政府责任”等。而就具体的管理手段和决策方法而言,要去行政化,即与主管部门理顺关系,逐步取消行政级别,从而提高医院运行效率。实质性医改顶层设计的构思与建议全国人大尽快完成《基本医疗卫生法》立法,以法律形式高调地宣示国家确立全体民众基本医疗卫生服务免费享受制度的保障目标,明确公立非营利性医疗卫生服务机构定位为行政主体,其全职从业人员为国家公职人员,其在法定服务领域内形成的医患关系的法律属性明确定位为行政法律关系类权力关系型特别权力关系属公法上的营造物利用关系。它的法律属性不是民事法律关系,而是行政法律关系。这种服务过程中的医事损害侵权赔偿,应当适用国家赔偿法。在此基础上,才能顺利破除公立医院以药补医,明确政府办医职责,全面落实政府在公立医院的基本建设、设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、离退休人员费用和政策性亏损补贴六个方面的投入政策,以此落实政府的责任,彰显公立医院的公益性。


  颠覆性地重构和改造基本医疗保障制度。首先,诸险合一,建立全民统一医保体系。最终形成覆盖城乡全体居民的统一医疗卫生服务保障制度,是基本医疗卫生服务保障制度建设的主要任务。目前,新农合与城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险的统合工作正在全国范围内推进。其次,在名称上,有必要对不同性质的两种医疗经济风险分担机制加以区别。政府供给的医疗保障机制,可以命名为“社会健康照护”,对应的英文译名可以用Health and Social Care。商业性医疗保险服务仍用“医疗保险”一词,英文译名对应以Social Health Insurance。


  建议在今后制定文件,和有关法律法规废、改、立时,注意区分使用。尽快恢复和重建分级分工医疗制度。公益性服务资源的利用,必须有序有限。服务体系本身的建设,也要依据分级分工,在严密论证之后,依据服务需求和保障层次确定发展方向和服务内容,围绕此方向和内容的实现,确定规模、配置资源。目前的无序就诊,是看病难、看病怕,恶化就医感受、激化医患矛盾的根源之一。


  把非基本的特需服务从公立非营利性医疗机构里剥离。政府举办的非营利性医疗机构专职提供保障性基本的低价乃至于免费医疗卫生服务。特需服务空间让渡给社会资本举办的医疗机构,功能与项目错位,就是最好的分级分工医疗基础,也厘清了公益性国有资产与其他性质资产的运行轨则,分类监管,透明有序。从公立非营利性医疗机构剥离的特许服务资源(包含场地、设备设施、资质、人员等),依法改制,参与混合经济的改革,可以被社会资本收购,也可以独立设置新的医疗机构。


  政府主导,科学制定区域卫生资源规划,尤其是做好其中的医疗机构设置规划。通过规划引领和掌握资源的科学合理配置与良性适度竞争,引导社会资本办医的理性经营。以政府行为强力调整现行不尽合理的医疗机构位点,分区划片地组建医疗卫生服务网络,完善多级指导、有序转诊就医体系。清理整顿公立医疗机构目前庞杂纷乱的合作、指导事务,和自行组建的集团、公司,以及擅自出让院名行为,由卫生行政部门统一规划和安排院际合作与支援。(注:《医改指归》问内的有些问题,已经有所变化。例如,《基本医疗卫生与健康促进法》已于2020年6月1日生效施行。)


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简介
胡晓翔,江苏省卫生法学会副会长,中国卫生法学会常务理事,南京医科大学医政学院兼职副教授,妇产科主治医师。