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医保待遇、骗保向专业药房倾斜,药店做得怎么样?

24年10月23日 阅读:2469 来源: 码万祺原创 IP属地:北京市

  评论员L:你好,看你写了三篇哈市药店的文章。我也看了新闻,疑惑有三点:1.量这么大的处方,如何定义为假?医生签字是否全是伪造?2.上面处方到底是谁开具的,药店工作人员还是药代?是医院医生签章后,交由药店,明知这行为不规范,但仍是当地普遍做法?3.最关键一点,新闻里没说,药品售出后是患者自行服用还是专门用于倒卖?如果倒卖,量占多大?这三点不搞清,单纯定性欺诈骗保是否不太妥当?


  码万祺:嗯嗯,我觉得现在报道说是骗保,应该是指肯定有骗保情形,不一定全定性欺诈骗保。而且实操中有一种人情世故上的风险,就是往往在定量的时候容易定小。检查组要打出一个公名,而被检查者和地方医保要守护一个私利。飞检在具体一次行动中,是不是全链条坚决坚持该怎么做、该做什么,这里还是有机制黑洞和不透明性的。举例:在一些案子说,现在有没有可能、未来会不会出现,一个项目组里的一队查前三天,二队或地方辅助队查后三天。医保国家队一板一眼,而地方公安部门荒腔走板。也就是说,飞检组作为一个小工作组小纪委书记在保证工作严肃性、队伍纯洁性、结果公正性上的时时实践与长期风险挑战。


  第一个问题,对定性定量影响很大,飞检属于倒查,原来规定不清,所以被钻了空子,其中有明显虚假也有违规情形。甚至在接受本次飞检的时候也可以钻空子,也需要定边界。技术上好判断,但真实性逻辑上要费很多工夫,甚至不可能彻底明晰地完成。这说明并不是所有事都能指望后天后面来查实。可以结合一些情况比较、抽样调查来判断,以节省办案工作量,兼顾公正客观,但问题是可以有空子来钻。


  第二个问题,通过预审、涉案人员相互扯皮和推诿,可以基本摸清情况。可能比较复杂,有些是药店人员,有些是药代,有些是药店代替药代,有些是药代代替药店,甚至有些就是医院出来的,甚至有些就是私自打印的,所有问题根源在于政策管理不严执行不到位,亡羊补牢,犹未为晚。市场太过自由太不讲究,政策存在与否其实就靠边站了。或者,冤大头是给到了企业,因为有涉案人员说,都是公司授意的。利润归集的食物链越往上越富集毒素,但惩罚结果很可能不敢触动大虾而捉些虾米。


  第三个问题,其实明眼人、旁观者一看就清。除了自用,全是倒卖。甚至一些待遇资格拿的轻松,自用一盒都没有的,全是倒卖。这里应该破除对工作量艰难的迷信,一个一个查实,否则医保打击骗保的公信力与严肃严明将在患者端荡然无存。侥幸者会说我经历了最严格时期的飞检,但他们其实也就是草上飞、技术十分粗糙。这时就是要请公安部门、刑侦技术来上一上的,公安部门在办案切入时点、专业能力发挥、抽调异地办案、办案线索跟进等要细化机制和考察。


  评论员L:毕竟是法治社会,随意定性,什么事往大里扯,大家心里都明白,失去了公信力,不就是想解除一些医院,药店服务协议吗,只要实,该咋办就咋办!


  码万祺:嗯嗯,看法上说法不一,就说明机制质量与规范还是有待完善空间,既不能放过好多坏事,更不应故意做成一批冤案。目前可用的好办法,是请被检查者举报举证举例,疑罪尽量从无。


  评论员L:关键是他们根本不知如何反馈。你可以看下国家局3号令中规定的定点零售药店的职责。


  码万祺:赞。


  感谢评论员老师对本文的启发。


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简介
工学硕士。目前就职于政策研究部门,研究员。关注医改进程与实际效果,跟踪了解最新政策发布和行业动向,直抒见解,志在提高效率、推动发展、响应创新。
职业亮点
国家医保研究院原副研究员