或许临床医师与医保部门对于DRG/DIP付费的直观差异根源在于：从医保管理层面，医保部门看到的是大数据面；从临床诊疗层面，临床医师看到的是个体案例点吧。所以笔者个人认为，为充分尊重临床客观实际、兑现医疗服务价值、保障改革合理公平，需要在DRG/DIP付费“分类组合+大数据均值”的基础上，需要建立不同层级的除外机制，实现“大数据面+个体案例点”的互相结合。

　　一、病种除外

　　众所周知，长期住院康复病例、精神类疾病、临终关怀类等疾病不适用于DRG/DIP付费；所以我们可以在DRG/DIP付费的基础上，将此类病种除外，根据其特点设立不同的支付方式，构建根据临床诊疗特点与医疗资源消耗特点差异形成的多元化支付方式改革。例如：金华市将符合条件的医疗机构，收治参保人员中长期康护住院的，纳入按患者导向模型（Patient Driven Payment Model）点数法付费。

　　二、病例除外

　　所谓的病例除外，就是在DRG/DIP付费的基础上，根据特殊病例（如：低倍率、高倍率、特例单议、异常住院天数（除日间手术以外的住院天数≤1天、住院天数＞60天等）建立不同于正常倍率病例的付费方法。例如：住院天数≤1天、住院天数＞60天的病例按项目付费；低倍率病例按项目付费/将医疗总费用折算为点数付费；特例单议病例与高倍率病例予以一定补偿或按项目付费/将医疗总费用折算为点数付费。

　　三、费用除外

　　由于DRG/DIP付费全打包的特点，双通道流通药品、PET-CT检查、特需病房等医疗服务费用必然造成病例费用偏差、DRG/DIP付费“亏损”，那么势必会打击这些项目在住院期间的应用，这也与医疗实际需求、医疗行业发展不相符，所以我们可以将这些特别项目费用建立除外机制。例如：江西省赣州市在DIP付费的过程中，对双通道流通药品、PET-CT检查、特需病房费用进行补偿。

　　四、总结

　　1、不同层级的除外机制能弥补DRG/DIP付费的“先天”不足，让医保支付方式改革变得更为公平合理，让一线临床更认可支付方式改革，让患者更能从改革中获益，让医保基金更具使用效率。

　　2、就当下而言，想要实现每个病例的精准支付是不可能的，但却需要保障医保支付的整体公平与合理。

　　3、费用除外的具体论述可参考前文《支付探讨｜关注DRG/DIP付费下的特殊项目》。

　　注：以上内容仅代表笔者个人观点。

　　作者及来源：郑经说双D