第一节 病历资料的重要性

　　医疗损害责任案件，一般来讲，是对已经实施的诊疗行为有异议，从而产生纠纷。诊疗过程是不可逆的，无法从头再来，大多数情况下，只能依靠病历资料等证据尽量还原真实的诊疗过程，然后审查医疗机构的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，过错与患者的损害后果之间是否存在因果关系，以此来确定医疗机构是否承担责任。

　　在这个过程中，最重要的证据是病历资料，病历资料对案件的胜败至关重要。比如下面这个案例，呼吸机撤离不当，患者死亡，病历资料就是案件胜败的关键。

　　一、基本情况：

　　患者因后背疼痛到被告某医院急诊就诊，患者到了ICU以后，医生为患者使用呼吸机治疗。之后，患者的病情逐渐好转。4月25日，医生为患者停用呼吸机。4月27日上午9点左右为患者拔除气管插管。4月27日下午2:40分左右，患者的血氧饱和度和心率下降，之后，经抢救无效，患者死亡。

　　鉴定意见认为，被鉴定人自身基础疾病较重，在自身基础疾病尚未完全好转或祛除的情况下，暂不适合进行脱机撤管，某医院在被鉴定人病情尚未好转的情况下，对其进行撤管，存在一定的过错，该过错与被鉴定人的死亡之间存在一定的因果关系，原因力为次要。法院也是参照这个鉴定意见判决医院承担赔偿责任。

　　二、过错的依据：

　　1、撤机筛查试验：

　　中华医学会编著《临床诊疗指南一重症医学分册》（人民卫生出版社2009年1月第1版第149页）一书中讲到“导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容:（1）导致机械通气的病因好转或祛除；（2）氧合指标:Pa02／Fi02≥150-200；PEEP≤5-8cmH20；Fioz≤0.4-0.5；pH≥7.25。COPD患者:pH≥7.30，Pa0》50mmHg，Fi0≤0.35。（3）血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压，不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺《5—10ug／（kg.min）。（4）有自主呼吸的能力。”

　　2、3分钟自主呼吸试验：

　　符合筛查标准的患者并不一定能够成功地撤机，因此，需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断。目前较准确的预测撤机的方法是3分钟自主呼吸试验，包括3分钟T-管试验和CPAP5cmH20／psv试验。3分钟自主呼吸试验期间医生应在患者床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气:（1）呼吸频率／潮气量（L）（浅快指数）应≤105；（2）呼吸频率应≥8次／分或≤35次／分；（3）自主呼吸潮气量应≥4ml／kg；（4）心率应≤140次／分或变化≤20%，没有新发的心律失常；（5）氧饱和度应≥90%。3分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。”

　　根据上述诊疗规范的规定，在撤离呼吸机之前是需要进行撤机筛查试验和3分钟自主呼吸试验。

　　但是，病历中并没有记载撤离呼吸机、拔管前进行了撤机筛查试验和3分钟自主呼吸试验。由此证明，医生为患者撤离呼吸机、拔管之前没有按照诊疗规范的规定进行上述试验，违反了诊疗规范，存在过错。

　　医生在撤离呼吸机、拔管之前没有进行上述试验，客观说不能准确判断患者病情是否符合撤离呼吸机和拔管，增加了患者死亡发生的可能性。根据相当因果关系理论，当医疗过错大大增加了损害后果死亡发生的客观可能性时，两者具有因果关系。因此，本案医疗机构存在过错，过错与患者死亡之间存在因果关系，符合医疗损害责任的构成要件，医疗机构应当承担赔偿责任。

　　同时考虑到被鉴定人自身基础疾病较重，是患者死亡的主要因素，医疗过错只是患者死亡的原因之一，起次要作用，所以鉴定机构认为医疗过错是患者死亡的次要原因。

　　三、作者分析：

　　病历上没有记载撤机筛查试验和3分钟自主呼吸试验，可能是两种情况：

　　1、实际上没有进行试验，所以病历中没有记载。

　　2、实际上进行了试验，但是没有在病历上记载。

　　如果是第1种情况，与实际相符，医疗机构的过错是明显的，无需赘言。

　　如果是第2种情况，时光无法倒流，我们无法将诊疗过程重现一次，只能是依靠病历证实当时发生了什么。如果病历上没有记录，已经无法证明当时的真实情况。只能按照病历记载的内容，认定医疗机构撤离呼吸机、拔管前没有进行撤机筛查试验和3分钟自主呼吸试验。所以，病历对医疗纠纷案件来说是至关重要的证据，有时是案件胜败的关键。

　　就这个案例来讲，医疗机构实际上也没有进行上述撤机筛查试验和3分钟自主呼吸试验。这个案件中，医院谈到撤离呼吸机的理由，只是说患者的病情好转后撤离呼吸机，从未提及实施了撤机试验和三分钟自主呼吸试验，也进一步说明实际上医院也没有进行撤机筛查试验和3分钟自主呼吸试验。所以，医院承担责任，更多的是因为诊疗过程中的过错而承担责任，并不是因为病历没写好而承担责任。

　　而如果医生进行了相关试验，只是病历没有记载，医疗机构是否冤枉？

　　病历书写基本规范明确要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历一方面是诊疗过程的客观记录，有利于观察患者治疗的效果，另一方面，也是发生纠纷后，证明诊疗过程的证据。

　　病历没有如实记载，导致无法证实医生是否进行了相关试验，这是医疗机构自身的问题。医疗机构因为自己的问题导致无法提供有效证据，从而导致承担责任，并不冤枉。

　　从这个案例可以看出，病历资料至关重要，有时是案件胜败的关键。治病救人，是做好事。做好事，是好的。但是，还需要把好事做好。严格遵守法律法规和诊疗规范，才能把好事做好，减少或者尽可能避免纠纷。

　　病历资料的重要性（7.1）||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》（修改稿）连载89||杨全玉