第三节 八民会议纪要之后：有案例以程序审查代替实体审查。

　　2015年最高院《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（《八民会议纪要》）对涉及伪造病历的医疗纠纷案件的处理进行了规定。

　　其中规定，“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果”。

　　但是，在实践中，《侵权责任法》第五十八条第二、三项适用仍然存在一定的问题，比如，以程序上的判断代替实体认定。比如下面这个重症感染死亡的案例。

　　一、基本案情：

　　患者晕倒后被救护车送至某区医院门诊急救，住院病历记载初步诊断结果为：“1.感染性休克、晕厥发作；2.流行性出血热？3.面部皮肤擦伤；4.急性肾功能不全”。

　　6月7日14时许，患者被转院至某市医院治疗，至当晚22时30分死亡，病历中记载死亡原因为：1.感染性休克，心源性休克；2.急性呼吸窘迫综合征（重度）。患者死亡后未进行尸检。

　　二、纸质病历司法鉴定：存在多次修改。

　　1、《住院病人入院评估表》上“压疮评估表”栏内“极差”字迹处的“√”符号与该栏内其他填写字迹不是一次书写形成，系添加形成，但无法判断添加的具体时间；

　　2、《院前急救病历》上的“706代血浆500mlivdmpst”字样与上一行手写字迹不是一次书写形成。

　　三、电子病历司法鉴定：有多处修改。

　　1、电子病历与纸质病历不吻合。在电子病历中有多条医嘱，但是没有对应的纸质病历。有部分纸质病历，没有对应的电子病历。

　　2、电子病历有多处修改，但是硬盘数据被覆盖，无法显示原始记录和修改内容。

　　四、医院申请医疗损害鉴定被驳回。

　　医院申请过错和相关医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系，以及修改病历与死亡之间是否存在因果关系的鉴定，一审法院司法鉴定中心出具《退回函》，载明：“因病历多处修改，无法完整反映原始记录情况，不予受理。

　　五、一审法院的判决：

　　结合两份鉴定意见书（纸质病历与电子病历司法鉴定）可以看出，医院的病历确实存在多次修改行为。医院虽主张其系对病历正常书写，但这与电子病历中单项存在多次修改记录的鉴定结论相矛盾。

　　由于医院不能证明其所提供病历原件的真实性和完整性，从而导致进一步的司法鉴定因缺少真实完整的鉴定材料而无法鉴定，最终无法确定医院对患者的诊疗行为与其死亡之间是否存在因果关系。医院作为病历的制作方应当对其不能提供原始、真实的病历材料的过错承担不利的法律后果。因此，医院应当就损害结果的发生承担全部赔偿责任。

　　六、二审法院判决：

　　病历修改虽然不会直接导致患者死亡的损害结果，但病历修改却极有可能会导致病历资料失去真实性和原始性，从而导致无法对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。

　　在对涉案病历资料进行鉴定后确认病历资料存在多处修改并因此导致病历资料失去真实性和原始性的情况下，显然已无法再对医疗过错和因果关系进行司法鉴定。而本案中医院作为病历资料的制作方和保管方，其因不能提供原始真实的病历资料从而导致医疗过错和因果关系司法鉴定无法进行，其依法对此应承担不利的法律后果，即其应当对患者死亡的损害结果承担全部赔偿责任。

　　七、作者分析：

　　作者无意对案件的判决结果提出质疑，法院对于法律的理解也可能是正确的，案件结果本身也有可能是正确的。

　　作者仅是借用这个案例，谈一下个人观点，以期对侵权责任法第五十八条第二、三项的理解与适用做进一步的探讨。

　　这个案件，是侵权责任法实施期间，《八民会议纪要》之后作出判决的案例。在这个案件中，作者认为是适用了《八民会议纪要》的规定。法院推理的逻辑是，因病历多处修改，无法完整反映原始记录情况，法院鉴定中心认为无法鉴定，没有对外委托鉴定。因为无法进行鉴定，所以导致过错、因果关系无法认定。而导致过错和因果关系无法认定的原因，是医疗机构伪造、篡改病历的行为。所以根据《八民会议纪要》的规定，因医疗机构伪造、篡改病历资料，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定，应由医疗机构承担赔偿责任。

　　问题在于：因病历多处修改，无法完整反映原始记录，是否一定无法进行鉴定？是否一定能够证明“因伪造病历导致过错和因果关系无法确定”？

　　医疗机构存在伪造病历等情形，确实导致病历资料无法完整反映原始记录情况。但是，并不是一定能够证明“因伪造病历导致过错和因果关系无法确定”。

　　医疗机构存在伪造病历等情形，客观上存在两种可能性，（1）因伪造病历导致过错和因果关系无法确定；（2）伪造病历并不影响过错和因果关系无法确定。

　　该案例中，伪造病历导致病历资料失去真实性和原始性，因为病历资料不具有真实性，无法委托鉴定，从而认为伪造病历影响过错与因果关系认定，这还是一个形式的审查。

　　法院并没有对伪造病历进行实体审查，没有说明伪造病历对过错和因果关系的认定，造成何种影响，客观上存在以偏概全的可能性。

　　客观上也存在这种可能性，虽然医疗机构伪造病历，但是并不影响过错和因果关系的认定。

　　对于这个案例，作者的困惑在于：只要伪造病历，就会导致全部病历资料失去真实性，还是仅是被证明被伪造的病历资料不具有真实性，除此之外的病历还是具有真实性的？是存在伪造病历，就无法委托鉴定，还是伪造病历达到一定程度，才无法委托鉴定,能否进行鉴定的界限是什么？

　　为什么这样考虑？因为，伪造病历，不论程度如何，均无法完整反映原始记录情况，如果按照案例的推理的逻辑：只要医疗机构伪造病历，就无法进行司法鉴定。因为无法进行鉴定，所以伪造、篡改病历导致过错、因果关系无法认定，所以医疗机构承担全部责任。

　　如果是这样的逻辑，只要存在伪造病历，不论程度如何医疗机构均会承担全部责任，这并不符合《八民会议纪要》的有关规定。

　　案例中表面上看似应用了《八民会议纪要》的规定，但实际上还是存在伪造病历，不论轻重，都认定医疗机构存在过错，承担赔偿责任。为什么会出现这种情况？可能是与《八民会议纪要》的规定并不明确有关。

　　最高院《八民会议纪要》规定“因当事人采取伪造、篡改、涂改等方式改变病历资料内容，或者遗失、销毁、抢夺病历，致使医疗行为与损害后果之间的因果关系或医疗机构及其医务人员的过错无法认定的，改变或者遗失、销毁、抢夺病历资料一方当事人应承担相应的不利后果”。

　　但是，这只是一个最终结果，并没有指明伪造病历，达到什么标准，才能导致过错和因果关系无法认定？

　　最高院《八民会议纪要》的规定，只是规定了终点，但是没有指明通向终点正确的道路。

　　或许是因为没有具体可以操作的标准，所以实践中存在不同的理解，不同的处理方式，法律并没有被正确理解和执行。医疗与法律之间的壁垒，导致法律的归法律，医疗的归医疗，两种专业未能有效的结合，有点貌合神离。所以我们需要进一步解读最高院的规定，进一步厘清和界定：伪造病历导致过错或因果关系无法认定，判断的标准是什么？

　　涉及伪造病历案件，有案例以程序代替实体审查（7.3）||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》（修改稿）连载91||杨全玉