提示：您随便问一下不是医院的亲朋好友，问一个问题“医院赚钱吗”？许多人不相信医院“不赚钱”。业内人才知道许多医院不仅不赚钱而且还“亏钱”，而且亏钱的医院面还不小。人们不禁要问，医院的钱去哪里？医院内部控制为何这么受到重视。

　　2023年底，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员郝晓宁在接受人民日报健康客户端记者采访时表示。目前一半以上医院都存在不同程度的负债问题。医院虽然在外人眼里非常赚钱，实际上很多公立医院负债累累，这是怎么回事呢？公立医院负债累累？赚的钱都去了哪里？亏钱“亏到哪里了”？

　　医疗盈余如何核算？

　　医疗盈余是反映医院考核年度医疗活动相关收 入扣除医疗活动相关费用后的净额。不包括具有限定用途的项目资金盈余。 医疗盈余计算公式如下：

　　医疗盈余=医疗活动收入-医疗活动费用

　　医疗活动收入=“财政拨款收入”下“财政基本拨款收入”+“事业收入”下“医疗收入”及“非同级财政拨款”+“上级补助收入” +“附属单位上缴收入”+“经营收入”+“非同级财政拨款收入”+“投资收益”+“捐赠收入”+“利息收入”+“租金收入”+“其他收入”

　　从收入结构来看，目前财政拨款收入占10%左右，其他收入占很小比例，90%的收入来源于医疗收入。医疗收入组成包括“药品收入、耗材收入、医技检查收入和医疗服务性收入”四部分，从医疗收入的结构可以看出，药品和耗材收入执行零加成，成为了完全的成本，医疗收入的有效收入就只有医技检查和医疗服务项目收入两部分。由于药品和耗材实行集采以及零加成政策，有效的降低了药品和耗材费用，理论上医疗费用负担应该有所下降。为何患者没有明显感觉到，从国家医保局公布的数据可以看出，次均住院费用依然在上涨。

此表来源于国家医保局2022年全国医疗保障事业发展统计公报

　　2022年我国卫生健康事业发展统计公报显示，2022 年，医院次均门诊费用 342.7 元，按当年价格比上年上涨 4.1%，按可比价格上涨 3.0%；次均 住院费用 10860.6 元，按当年价格比上年下降 1.3%，按可比价 格下降 2.4%。日均住院费用 1186.5 元。

此表来源于2022年我国卫生健康事业发展统计公报

　　从医院医疗收入结构分析来看，2022 年，医院次均门诊药费（130.3 元）占次均门诊费用的 38.0%，比上年（37.5%）增加 0.5 个百分点；医院次均住院药费（2640.5 元）占次均住院费用的 24.3%，比上年（25.1%）下 降 0.8 个百分点。加上耗材占比20%左右，其实医院医疗有效收入（医技和医疗服务收入）占比在40-50%，也就是说收入100元医院可以支配和使用的金额在40-50元。

　　医院收入=财政拨款收入+医疗收入+其他收入

　　从这个公式可以看出，医疗收入占90%左右，财政补助占10%左右，就容易驱动医院更加关注医疗收入的增幅，通过医疗收入增收弥补医院运营成本。

　　医疗活动费用=“业务活动费用”下“财政基本拨款经费”和“其他经费”－ “单位管理费用”项目下“财政基本拨款经费”和“其他经费” －“经营费用”－“资产处置费用”－“上缴上级费用”－“对 附属单位补助费用”－“所得税费用”－“其他费用”

　　医院经营费用也就是医疗支出，包括业务活动费用和管理费用，医院要维持正常运转，就需要有收入来源予以弥补，否则就会入不敷出。如果期望医院不追求医疗收入，就需要加大财政收入占比，增加政府投资引导医院公益性回归。

　　其实看到医院收入很多，开支也不少，但是开支是否合理，是否存在跑冒滴漏，就是另外一会回事。

　　政府为何高度重视医院内部控制？

　　早在2006年，原国家卫生部就出台《医疗机构财务会计内部控制规定》，明确强调， 为贯彻执行国家财经法律法规和规章制度，维护国有资产的安全与完整，堵塞管理漏洞，提高医疗机构财务管理水平和会计信息质量，依据《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、财政部颁发的《内部会计控制规范》、《事业单位财务规则》、《事业单位国有资产管理暂行办法》及《医院财务制度》、《医院会计制度》等法规制度，制定本规定。要求，医疗机构要结合本单位业务特点和实际情况，建立健全本单位的财务会计内部控制制度，并报上级卫生行政主管部门备案。

　　2020年，国家卫建委印发《关于印发公立医院内部控制管理办法的通知》（国卫财务发〔2020〕31号），明确提出，为全面推进公立医院内部控制建设，进一步规范公立医院经济活动及相关业务活动，有效防范和管控内部运营风险，建立健全科学有效的内部制约机制，促进公立医院服务效能和内部治理水平不断提高，根据《行政事业单位内部控制规范》《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》等要求，制定本办法。提出，医院内部控制主要包括：风险评估、内部控制建设、内部控制报告、内部控制评价。

　　2023年，财政部公布《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》（财会〔2023〕31号），提出主要5大任务和30项措施，推动公立医院加强内部控制建设，合理保证公立医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高资源配置和使用效益。目标到2025年底，建立健全权责清晰、制衡有力、运行有效、监督到位的内部控制体系，强化财经纪律刚性约束，合理保证公立医院经济活动及相关业务活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高资源配置和使用效益。提出，着力完善公立医院重点业务及高风险领域的内部控制措施。加强采购管理，严格落实国家药品和医用耗材采购政策，明确职责划分与归口管理，确定药品、医用耗材、仪器设备、科研试剂等品类多、金额大的物资和设备，以及信息系统、委托（购买）服务、工程物资等采购过程中的关键管控环节和控制措施。严格按照卫生健康行政部门（含中医药主管部门）批准范围开展诊疗活动，诊疗项目的收费应当符合物价部门、医保部门政策。加强依法执业自查管理，建立依法执业自查工作制度，对执业活动依法依规情况进行检查。规范使用医保基金，严格落实医保政策，强化定点医疗机构自我管理主体责任，加强医保管理促进临床合理诊疗，完善医保基金使用管理，定期检查本单位医保基金使用情况。

　　医院内生需求需要加强内部控制

　　国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。强调，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。

　　随着我国医疗保障体系的不断完善和深化， 伴随着医保DRG/DIP付费的全面落地推行，药品和耗材实行集采以及零加成政策，加上三年疫情的影响，医院收入遇到了天花板瓶颈增幅下降，医院的经济运行环境发生了重大变革。医院面对外部环境的变化，医院的发展模式也亟待转型。过去那种依赖规模扩张、粗放式的发展模式已经不再适应新的环境。医院需要回归医疗本质，注重内涵式发展，提升医疗服务质量和效率，才能在激烈的竞争中立于不败之地。

　　医院面对庞大的成本支出压力，许多医院进入了亏损状态，医院必须遵循医疗卫生经济规律，加强内部控制，提高运营效率。通过加强内部控制，堵塞“冒泡滴漏”，精打细算，学会“过紧日子”，提高资金利用效率，保持医院经济可持续才是真谛。加强医院内部控制的当务之急措施包括6大方面。

　　第一，组织先行，认识到位

　　成立医院内部控制领导小组，明确公立医院党委主要负责人是整体内部控制建设与实 施的第一责任人，明确党政领导班子其他成员作为各自分管 领域内部控制建设与实施的负责人，明确医院综合职能部门作为内部控制建 设的牵头部门，明确医院 内部各部门是本部门内部控制建设和实施的责任主体，部门负责人对本部门的内部控制有效性负责。

　　第二，内控建设，重点突出

　　着力完善公立医院重点业务及高风险领域的内部控制措施。单位层面内部控制建设主要包括：单位决策机制，内部管理机构设置及职责分工，决策和执行的制衡机制；内部管理制度的健全；关键岗位管理和信息化建设等。单位层面主要包括：运营管理、预算管理、收支管理、采购管理、医保结算管理、资产管理、基建项目管理、合同管理、绩效奖金核算管理、人力资源与薪酬管理、医教研防业务管理以及内部监督管理等。

　　第三，风险防范，系统思维

　　健全完善定期风险评估机制，医院至少每年组织 一次风险评估，并形成书面风险评估报告。 当外部环境、业 务活动、经济活动或管理要求等发生重大变化时，医院应当及时对经济活动及相关业务活动的风险进行重新评估。聘请具有胜任能力的第三方机构开展风险评估工作。重点对涉及资金规模较大、廉政风险较高、业务模式较新、影响可持续发展等领域进行风险评估。综合运用风险规 避、风险降低、风险分担和风险承受等风险应对策略，实现对风险的有效控制。

　　第四，重点环节，问题导向

　　针对医院重点业务和问题频发的 高风险领域，查找风险隐患，形成风险清单，强化责任落实， 加强问题整改，推动有关法律法规和相关政策制度内化为内 部控制制度、标准和流程，建立长效机制，突出重点，讲求实效，切实提高内部控制工作的针对性和有效性。建立健全公立医院议事决策机制，“三重一大”事项 应当严格履行集体决策程序。 完善内部控制关键岗位责任 制，实行内部控制关键岗位轮岗制度，明确轮岗周期。不具备轮岗条件的公立医院应当采取专项审计等控制措施。

　　第五，信息赋能，智能提醒

　　充分利用信息化技术手段，加强公立医院内部控制 建设，落实管理制度化、制度流程化、流程表单化、表单信息化、信息智能化的建设要求。内部控制建设融入公立医院信息化建设，将岗 位职责、业务标准、制度流程、控制措施以及数据需求嵌入医院信息系统，通过信息化的方式进行固化，智能风险警示提醒。

　　第六，评价分析，监督到位

　　定期对内 部控制体系建立与实施情况进行自我评价，科学评价内部控 制的有效性。有条件医院委托第三方机构对内部控制进行评价。医院应及 时、完整、准确报送内部控制报告，加强内部控制报告审核工作，提高内部控制报告质量。完善内部控制监督的联动机制，将内部控制建立及 实施情况与内部审计、纪检监察等其他内部监督机制有效联动，充分利用党和国家各项监督体系成果，形成监督合力。

　　总之，加强医院内部控制，可以做到有效的风险防范，堵塞冒泡滴漏关口前移，事前科学合理的配置资源，做好预算控制，加强预算执行过程监督，通过严格的成本控制和精细化的管理，降低运营成本，提高医疗服务效益。医院面临经济压力山大，推动了医院精益运营管理转型，只有紧跟时代步伐，加强内部控制，提升医疗服务质量，降低患者医疗费用负担，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地，实现医院高质量可持续发展。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究