第七节  伪造病历的表现形式

　　一、病历的概念：

　　1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。【《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二条、《病历书写基本规范（2010年版）》第一条、《中医病历书写基本规范（2010年版）》第一条】

　　按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。【《医疗机构病历管理规定》第四条】

　　2、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。【《病历书写基本规范（2010年版）》第三十一条、《中医病历书写基本规范（2010年版）》第三十二条】

　　二、病历资料的范围：

　　1、门诊病历：

　　门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。【《病历书写基本规范》第十一条】

　　2、住院病历：

　　住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。【《病历书写基本规范》第十六条】

　　3、侵权责任法规定，医疗费用也属于病历资料，民法典1225条删除了“医疗费用”，民法典实施后，医疗费用不再属于病历资料。

　　《侵权责任法》第六十一条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

　　患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

　　《民法典》第一千二百二十五条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。

　　患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。

　　三、电子病历的概念：

　　电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。【电子病历应用管理规范（试行）第三条】

　　电子病历的基本法律要件有：

　　1、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

　　2、医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别，保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

　　3、电子病历系统运行应当具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

　　4、电子病历应当具有使用审计的基础功能，即对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志（至少包括操作时间、操作者、操作内容等），并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能。

　　5、实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心。

　　6、其他法律规定的内容。

　　【《电子病历应用管理规范（试行）》第六条至十一条】

　　四、电子病历与打印病历系统的区别

　　1、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。【《医疗机构病历管理规定》第四条】

　　打印病历属于纸质病历的一种，不属于电子病历。

　　2、电子病历与打印病历系统的关键区别：

　　打印病历系统和电子病历系统有时在功能上比较相似或者是接近。但是医院使用的系统称为“XX电子病历系统”不一定是法律意义上的电子病历。

　　法律意义上的电子病历与打印病历系统的区别的关键在于：电子病历实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，但是打印病历系统是不具备上述功能的。当然确定是否属于电子病历，还需要根据电子病历的法律上的要求进行确定。

　　病历概述（7.7.1）||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》（修改稿）连载96||杨全玉