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病历书写原则(7.7.2)

24年02月04日 阅读:8139 来源: 杨全玉原创

  五、伪造病历的表现形式:


  (一)符合法律要求的病历资料,才能成为认定案件事实上的依据。


  1、病历书写基本原则:


  病历是记载患者病情及医疗机构诊疗措施的原始记录,是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。


  《病历书写基本规范》第三条:“病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。”这是病历书写所要遵循的基本原则。


  2、民事诉讼对证据的要求:真实性、合法性、关联性。


  《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》(2022修正)第一百零四条:“人民法院应当组织当事人围绕证据的真实性、合法性以及与待证事实的关联性进行质证,并针对证据有无证明力和证明力大小进行说明和辩论。


  能够反映案件真实情况、与待证事实相关联、来源和形式符合法律规定的证据,应当作为认定案件事实的根据。”


  根据以上法律规定,民事诉讼中对证据的要求是真实性、合法性、关联性。符合法律要求的病历资料,才能成为认定案件事实上的依据。对于不符合病历书写规定,病历未能真实、客观、准确反应当时的诊疗过程,即不具有真实性。


  (二)伪造、篡改、隐匿,违法销毁,拒不提供病历资料的表现形式:


  《民法典》第一千二百二十二条:患者在诊疗活动中受到损害,有下列情形之一的,推定医疗机构有过错:


  (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;


  (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;


  (三)遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。


  1、第二项中的“隐匿或者拒绝提供病历资料”以及第三项中的“遗失、违法销毁病历资料”,虽然原因不同,但是客观上均表现为,医疗机构不向患方或者法院提供完整病历资料,包括不提供全部病历资料或者部分病历资料。


  2、第二项中的伪造、篡改病历资料。


  (1)伪造:伪造即编造,捏造,以假乱真,利用不存在的事物来谋取利益。本来没有,伪造成有。


  ①病历不符合客观情况。比如,本来医生没有上班,但是医嘱上却有医生的签名,不符合客观情况,不具有真实性。


  ②本来不存在,后来伪造。比如,护理记录单本来没有,为了逃避责任,伪造假的护理记录单。


  (2)篡改:指用作伪的手段对病历等进行改动或曲解。病历中本来存在的内容,用作伪的手段进行改动。比如,本来用的是A药,篡改为B药。


  3、病历记载之间相互矛盾。


  《八民会纪要》第12条规定:“制作方对病历资料内容存在的明显矛盾或错误不能作出合理解释的,应承担相应的不利后果”。


  4、病历存在形式瑕疵,不影响对病历资料真实性的认定。


  《八民会纪要》第12条规定“病历仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的,不影响对病历资料真实性的认定。”


  病历书写原则(7.7.2)||《民法典下的医疗损害责任的理解与应用探析》(修改稿)连载97||杨全玉


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简介
毕业于青岛大学医学院医学影像系,关注医疗安全管理与医疗纠纷处理。