近日，城乡居民参保人数下降一事，经媒体报道后，引来广泛关注，舆论反响十分强烈。实际上这一现象的出现早有迹象。半年前，央媒就关注到此事并进行调研，拟以内参形式向上面反映。然而，现实情况是有关部门对此的重视程度还不够、认识还没有那么深刻，因而采取的措施也可能不够准确。正是基于此，笔者本文想结合近期有关媒体报道就此予以探讨，不妥之处，敬请批评指正。

　　1、正视问题是第一步

　　1.1城乡居民参保人数持续下降是事实

　　国家医保局最近四年发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》显示，城乡居民医保的参保人数从2019年开始逐渐下降，2019年、2020年、2021年和2022年分别同比减少0.3％、0.8％、0.8％和2.5％。

　　从更直观的数字看，2021年和2022年，城乡居民医保的参保人数分别为100866万人和98349万人，参保人数减少了2517万人。

　　1.2为什么显著减少？官方“回应”可能避重就轻

　　对于城乡居民医保参保人数的显著减少，国家医保局规财法规司副司长谢章澍在2023年11月参加新闻节目《三农三人谈》时解释，参保基本人数还是保持稳定的，人数下降主要有两个原因：一是“参保结构变化”，一部分灵活就业人员从参加城乡居民医保转为参加职工医保；二是“参保质量提升”，过去有些居民可能同时参加了新农合和城镇居民医保，也有些居民在多地参加居民医保，统一的医保信息平台建成后，重复参保无效数据被剔除。

　　尽管这两个“原因”确实存在，但也许“显著减少”并不仅仅是。《中国新闻周刊》采访到一些农村居民和村干部表示，除了这两个原因，最近几年，确实有一些农村居民不再缴纳城乡居民医保。

　　而国家医保局2023年7月发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》也显示：2022年，全国基本医疗保险参保人数为13.46亿人，比2021年减少了1705万人。其中，城镇职工医保比上一年度增加了812万人，而城乡居民医保则比上一年度减少了2517万人。

　　尽管从95%以上的参保率来看，我国基本医疗保险的基本盘还是非常稳定的，但如此大规模的参保人数减少现象也需要一个合理的解释。

　　而从公共舆论的反应来看，国家医保局给出的两个原因似乎并不具有很好的说服力。中南大学公共管理学院社会学系副教授田孟撰文认为，其中，最大的问题是忽视了近年来出现的一些群众主动选择“不参保”现象，回避了舆论界对于医保个人缴费日益变成群众负担的呼声。

　　1.3社会对于“显著减少”的原因分析

　　（1）医保个人缴费的持续上涨影响了群众自愿参保的积极性，造成了一些群众主动“不参保”。这是《中国新闻周刊》近期的一篇报道的主要观点。

　　（2）田孟认为，一些群众选择“不参保”主要原因是群众参保“积极性”下降，其直接原因是对医保的“获得感”不强。他主要从医保制度设计方面做出了两点分析：

　　一是医保制度没有很好地考虑社会基础。这里的“社会基础”主要是群众在考虑是否参加城镇居民医保时的首要因素是对于个人划不划算，而不是对于别人有没有帮助，这是造成一些群众对于医保制度获得感不强的一个重要原因，从而也影响了其参保积极性。基于此，他建议，医保制度设计要考虑社会基础，核心就是要考虑当前绝大多数群众的观念、觉悟和接受能力，要让更多的参保人有获得感、参与感。

　　二是医保制度要避免“泛福利化”。所谓医保的“泛福利化”，主要指的是医保制度对某些特殊群体的特别照顾。根据多地实地调查，群众反映最为强烈的是对低保户和贫困户在医保方面的特殊照顾。他认为，从制度上说，医保制度、低保制度和脱贫制度，三者应该独立，不宜过多地捆绑在一起。特别是不能动不动就让医保制度来兜底。医保制度解决医疗问题，不可能包打天下。低保制度的基本逻辑，是通过给予低保户相应的补助，使他们达到国家规定的最低生活水平。既然低保户已经享受了低保制度给予的福利，那么，医保制度就不应该给他们特殊的照顾。同样的道理也可以应用到脱贫制度上来。既然贫困户已经享受了国家的一系列脱贫政策，那么当他们生病就医的时候，就应该享受跟普通人同样的医保政策，而不是给他们特别照顾。

　　目前，因为医保制度普遍沦为了给低保制度和贫困制度兜底的制度，很多地方出现了一个非常怪异的现象：大家积极申报低保户或贫困户，目的并不是获取低保补助或贫困补助，而是为了享受医保制度的特殊照顾——免费住院。

　　不可忽视的是，这种医保制度的“泛福利化”也造成了医保不堪重负。

　　（3）除了制度设计存在的问题之外，医保管理方面也存在很多问题。

　　一是过多的基金结余背离了医保制度的初衷。本来就应该坚持以收定支、收支平衡、略有结余，然而实际上近年来医保基金结余越来越多，在很大程度上亏了医疗机构和参保群众。据悉，2023年，包括职工和城乡居民在内的基本医保统筹基金（含生育保险）收入较支出多出5067.54亿元（即当年结余），较上年（2022年）当年结余增加了679亿元，增加了15.5%。较2018年当年结余高出一倍还多。同口径医保基金的当年结余自2020年以来已连续3年增长。（详见图）

　　二是医保基金管理过“独”不重视“协同”，没有建立起“协商机制”，在很大程度上挫伤了各方积极性。本来，《医疗保障基金使用监督管理条例》指出，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。

　　县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。

　　国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。

　　《条例》还规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

　　定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

　　医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　最近，健康中国研究中心理事、研究员、“健康国策2050”学术平台创办人、中国人口学会健康战略传播专委会主任委员梁嘉琳撰文《只有医保局放下身段协商，医疗/医药行业才能稳住》。文章认为：

　　必须承认，5年多来，各级医保部门针对医疗机构、医药企业出台的政策里面，还是“大棒”多、“胡萝卜”少，还是刚性约束多、柔性调节少，还是事后通报多、事前协商少。

　　这种“三多三少”局面已经在少数个案中，造成参保群众、医疗机构、医药企业对医保政策的不理解、不信任乃至不支持。具体来说：

　　纵使医保部门反复辟谣个人账户不会被取消、门诊统筹可权益置换，一些群众还是选择用脚投票拒绝参保续保；

　　纵使医保部门反复强调DRG管的是医院端、不涉及对医务人员绩效和薪酬的限制，但一些医务人员还是觉得是DRG改革让自己摊上这一大堆破事，认为自己被扣绩效工资是医保局的“锅”；

　　纵使医保部门反复澄清对挂网“四同”药品开展“一刀切”价格治理，主要是为了防止“歧视性高价”而非打压医药产业，但一些医药企业还是认为对非集采中选、非医保报销（简称“双非”）药品进行限价属于行政滥权。

　　在所有政府部门里面，医保部门总体上成为最忌讳跟医药企业、医疗机构接触的部门，甚至视后者为“洪水猛兽”，对后者实施“有罪推定”。诡异的是，这两年，有的医保局迟迟不公开反映问题的网络与线下渠道，逼得企业政务/准入人员必须先搞定物业，然后在办公楼层一个屋一个屋敲门“开盲盒”。

　　有的医保局虽然允许企业代表与医保人员线下沟通，但搞得跟办案审查一样严阵以待，要求企业前往指定会议室，在全程录音录像之下，拨打电话给指定人员，对方则只能电话回答问题，不得与企业面对面。

　　文章特别强调，假如不重视协商机制，医保部门很容易成为“孤家寡人”，走到参保群众、医疗机构、医药企业的对立面。过去5年多，国家医保局好不容易通过降低药品耗材价格争取到的民心，好不容易通过扩大医保筹资水平为广大医疗机构、医药企业争取到的更大医保“蛋糕”，所有的功劳、苦劳都可能因此打了水漂，再好的政策意图都会被歪曲，再好的政策效能都很难传导，再好的政策红利都容易消解。

　　2、医保改革更多的应该回归理性

　　基于以上分析，再看看目前医保改革中很多举措应该更多的面对现实，回归理性。

　　一是省级统筹需要更多调查研究。2020年2月25日，中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见提出，巩固提高统筹层次。要求按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹。这个安排实际上包括三层意思，一是全面做实市地级统筹，二是探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理，三是鼓励有条件的省推进省级统筹。也就是说，“推进省级统筹”的前提是全面做实市地级统筹。而从目前情况看，市级统筹仍然没有“全面做实”，监管能力仍然很成问题，但据媒体报道，不少省份已经在“大干快上”、“摩拳擦掌”准备实施省级统筹。

　　二是医保基金监管急需走向法治化、智能化、协同化和常态化。目前看，医保基金监管是有力度、没温度，下手重、出手不准，距离法治化、智能化、协同化和常态化还有不小差距。

　　三是必须把精力放在提高医保监管队伍能力上，放在医保管理精细化上，放在与医疗、医药协同发展和治理上，放在参保居民的获得感上。在这方面，田孟教授建议，通过适当地调整医保政策，使之契合当前我国的社会基础与群众偏好，也能够有助于医保制度的效能发挥。

　　梁嘉琳研究员建议，将协商嵌入医保灵魂，他认为，展望未来，我国各项医保改革都进入深水区，比以往都要广的业务覆盖面迫切需要多方共同治理，比以往都要高的风险系数迫切需要多方共担风险，比以往都要大的工作强度迫切需要多方共扛责任。我们需要让各级医保部门将协商常态化、制度化、实效化。具体来说：

　　在治理文化层面，将“协商医保”“和谐医保”纳入新时期医保高质量发展的战略方向，实现各级医保部门与服务监管对象之间，从战略猜疑转型到战略互信，从战略博弈转型到战略互助，从战略互害转型到战略互赢，最终形成高质量医疗保障体系、整合型医疗卫生体系、现代化医药产业体系之间的良性循环。

　　在治理机制层面，广邀医疗机构、医药企业的实战专家走进各级医保局，举办“三医”协同大讲堂，形成“跨部门政策小组”，把其中佼佼者发展为纠正医保体制机制漏洞的“网络白客”般的行业监督员，发展为打通国家治理—行业治理—机构内部治理“最后一公里”的系统架构师。

　　在治理工具方面，下一阶段的医保政策少用慎用政府定价/限价、定点资质许可限制等行政治理工具，多用善用信息公开、行业自律等社会治理工具。以挂网药品价格治理为例，对非集采中选、非医保报销的“双非”品种，一刀切拉平“三同”“四同”价格，可能会造成变相涨价、只研发改良型药品等后遗症，既然如此，还不如沿用新冠疫情防控期间的成功经验，将新冠治疗药物的“首发价格申报+社会共管共治”模式拓展到更多创新药品种，在支持企业自主定价的基础上，既通过医药企业向医保部门申报成本结构信息并签署“如实申报”“量价挂钩”承诺，又引入有关医疗机构为其临床安全有效性出具《意见书》，引入有关行业协会为其创新性出具《推荐书》。

　　唯有如此，在各级医保部门学会放下身段协商的时候，亏损面和亏损额处于历史高峰的公立医院、疫情后仍处于营收与利润负增长的医药产业才能企稳回升，“三医”才能共享可持续的繁荣。

　　也许只有这样，才能让参保居民真正获得医保的红利，才能遏制并彻底扭转农民主动“不参保”问题。

　　3、从2024年医保工作安排中，我们看到了希望

　　尽管，医保部门对于城乡居民参保人数持续下降的原因分析并不深刻，也没有得到社会的广泛认同，对于住院15天被强制出院，对于医保DRG/DIP改革认识尚过于乐观（时评：医保支付方式改革“超预期”）……

　　日前，国家医保局在答复全国人大代表建议时表示，关于医保支付方式改革，国家医保局认真贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》， 自2019年起开展疾病诊断相关组（DRG）和按病种分值付费（DIP）试点，推进以病种付费为主的多元复合支付方式工作。

　　根据国家医保局2021年印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，总结推广2019年至2021年DRG/DIP付费国家试点的有效做法，加快推进DRG/DIP医保支付方式改革全覆盖，目标到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

　　国家医保局介绍，目前全国整体进展快于阶段性任务目标，部分地区已提前完成三年行动计划要求的全覆盖任务，282个统筹地区实现实际付费，占统筹地区总数的71%，北京、河北等12个省（区、直辖市）下辖的所有统筹地区全部启动DRG/DIP付费。实际付费地区个人负担水平普遍降低，基层病种同城同病同价使群众就医便捷性有所改善。

　　无论从进展程度还是实施效果来看，医保支付方式改革都是超预期的。

　　但从2024年1月9日召开的全国医疗保障工作会议对2024年全国医疗保障工作的安排看，关于参保和三医协同治理问题已经做出了部署。

　　会议明确，2024年医保工作重点做好9项工作，其中第一项是巩固拓展全民参保成果。研究健全参保长效激励约束机制，用制度保证连续缴费的群众受益，保障全民参保。第八项是优化支付方式改革。发挥医保在支持公立医院高质量发展、中医药传承创新、紧密型县域医共体建设方面的作用。

　　我们也能够从这个简明扼要的安排中看到“变”的曙光。

　　来源：老徐评医