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DRG/DIP付费是如何影响医生绩效工资高低?

24年02月18日 阅读:7208 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  国家医保局网站公布,《2024年1-12月基本医疗保险和生育保险主要指标》,医保结余5000亿元,主要是职工基本医疗保险结余贡献,城乡居民基本医疗保险结余贡献不到52亿元。DRG/DIP付费,对医保控费产生的一定影响,但是医保结余不仅仅是DRG/DIP付费的贡献,还有药品、耗材集采等的贡献。要是调研一下医院亏损情况,估计很多人都不相信,感觉看病贵,大多数人都会认为医院最赚钱。医院的钱去哪了?医生绩效增长乏力,DRG/DIP付费是如何影响医生绩效工资高低?


  一、DRG/DIP支付方式改革的目的


  《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)明确指出,支付方式改革的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在促进医院精细化管理、高质量发展的同时,提高医保基金使用绩效。


  二、医院粗放式规模扩张式运营机制现状分析


  随着全民医保制度的建立,特别是城乡居民基本医保住院报销制度,以及按照项目后付费的医保结算模式,推动了医院的病房扩张、设备更新加快,许多医院在没有政府的投资支持的背景下,负债借款大规模扩张,面对突如其来的“三年疫情”的影响和冲击,负面效应逐步显现。


  在政府投资占比10%的现状下,90%要靠医院提供医疗服务获得收入补偿,许多医院规模扩张后运营成本大增,为缺病人而“发慌”,没有一定基础的患者量,医院成本就很难消化。


  面对DRG/DIP支付方式改革,打破了按照项目后付费模式,项目后付费模式犹如“医生点餐、医保买单”,DRG/DIP付费模式给病种收费设置了“天花板”,犹如“医保先买单,医生自助餐”,既要保证医疗安全,还要考虑费用控制,直接影响到医院的增收。


  三、DRG/DIP付费为何影响到医生绩效?


  许多医院依然按照收支结余或按照项目多少核算医生绩效,面对DRG/DIP付费遇到增收瓶颈的新业态下,如果绩效方式不改变,必然影响医生的绩效水平。


  收支结余提成绩效=(医疗收入-成本费用)×@%(绩效系数)


  医疗项目点值绩效=∑医疗项目数量×绩效点值-成本费用


  从绩效核算公式可以看出,多项目或多收入才能获得较好的绩效,由于医院粗放式规模扩张,医院运营成本大增,科室需要承担成本费用,在成本费用降低空间有限的情况下,医生对多项医疗项目和医疗收入增收驱动就很明显。


  DRG/DIP付费给病种费用设置了“天花板”,实行了区域预算控制,通过费率/点值浮动机制,确保医保基金风险可控。此时,医生多做项目或多做收入,超过医保的结算水平,医保不买单,就成为医院的成本,就会出现“医保亏损”,医院把“医保亏损”算入科室成本,或者”简单粗暴“扣医生绩效,影响到医生的绩效水平,加之药品集采、耗材集采,直接影响到医生的“社会补偿待遇”,导致医生对DRG/DIP付费误解太深,误解认为是付费制度改革影响到了个人的绩效待遇。


  四、医生绩效如何调整?


  随着人口老龄化加速,医疗消费需求增加,医保基金的有限性决定,加大对医疗费用控制,采取DRG/DIP付费大势所趋,势不可挡,医院不可改变,从抱怨和消极转化为顺势而为与时俱进,积极拥抱DRG/DIP付费改革,在改革中积极与医保部门协商沟通,主动调整医生绩效核算方式,从数量激励向质量激励转型,从经济激励向价值激励转型,从增收激励向成本控制增效转型。


  医生绩效核算模式=(岗位工作量绩效+医疗服务项目绩效+DRG/DIP绩效-成本费用)×KPI得分率


  岗位工作量包括门诊诊察人次、入出院人次、手术人次、会诊人次、转入转出人次等


  医疗服务项目绩效主要指体现医疗技术服务能力的项目,包括医疗服务收入项目数量,不包括医技检查判读项目


  DRG/DIP绩效主要体现DRG/DIP总权重/总分值、有效权重/有限分值等


  成本费用按照可控成本核算,间接成本费用按照服务量或收入适当分摊核算


  KPI指标主要包括医疗服务收入项目占比、手术占比、三四级手术占比、CMI值、百元医疗收入不收费耗材金额、药占比、耗占比、次均费用(药品费用)等


  总之,DRG/DIP付费下,如果医院绩效方案不调整,有可能出现医生工作量增加、医疗服务能力提升,绩效不增反而下降的情况,从而影响医生积极性发挥。因此,医院需要与时俱进才是真,顺应DRG/DIP医保付费新时代,调整医院绩效方案,激励成本控制获得较好的经济价值,提高医疗服务能力获得较好的临床价值,才能实现医保患三方共赢。


  来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究


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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。