昨天（2月21日），《老徐评医》微信号编发了一篇《【民议】关于将山阳县确定为医保基金打包给牵头医院助力紧密型县域医共体建设试点县的建议》的文章，引发了广泛关注，特别是医疗、医保圈的朋友也给予“留言”，其中有医保部门工作人员留言显示：医保非常愿意给医共体打包支付，但也表达了几点担忧，一是如何处理打包支付和DIP支付方式的关系？二是医共体总院能否接得住这么复杂的经办工作？牵头医院能不能“带好头”？三是如何处理与即将实施的省级统筹的关系？

　　今天，笔者就这三个问题以“基金打包，医共体牵头医院能否接得住？”为题进一步撰文。

　　如何处理打包支付和DIP支付方式的关系？

　　打包支付是医保经办部门按照一定方法将一定区域内（通常以统筹区域为界）的医保基金在留足风险金后打包给医共体牵头医院，其旨在解决激励机制问题，在一定程度上是“把基金透支风险转嫁给医院”，使得医院能够从初心和使命等根本上扭转观念、改进思路，重塑医疗服务体系，真正实现医疗服务从以治病为中心到以人民健康为中心的转变。

　　而DIP的核心是支付方式问题，也就是说，即使将医保基金打包给了医共体牵头医院，在医保经办机构与医疗机构的基金支付方面仍然要实行DRG/DIP，因为只有实施了DRG/DIP，才能够从根本上促进医疗机构转变医疗服务行为，改善医院管理，解决参保患者获得感，才能满足保障患者自由就医权不受支付制度改革的影响，才能促进形成县域内整合型医疗服务体系，才能实现“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”的分级诊疗格局。

　　因此打包支付和DIP支付方式二者是相辅相成互相补充共同成就的关系。

　　为什么这么说？请看国家有关文件中是怎么说的。

　　在《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》中，提出要加快构建紧密型县域医共体。对于如何构建？意见提出，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，即“打包付费”。打包付费后，意见要求要“加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制，落实医共体牵头医疗卫生机构对医共体内各成员医疗卫生机构规范合理使用医保基金的内部监督管理责任，强化激励约束。”而“加强医共体绩效考核”的主要目的是“引导资源和患者向乡村两级医疗卫生机构下沉”。

　　在《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》提出，完善医保支付政策，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费。同时要求加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。

　　这也就是说，即使实行了医保基金打包付费，医保部门也不是放任不管。

　　关于如何打包，在今年1月12日“全面推进紧密型县域医共体建设”新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇在回答中国网记者提问时说，对于县域紧密型医共体将按照“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”的要求，指导地方落实有关工作。

　　具体如何落实结余留用政策，黄心宇司长明确指出，结余留用是指医共体在完成既定任务目标的前提下，使用医保基金低于总额预算指标的情况，结余的部分可以作为医共体的收入。而且还讲到，医共体的总额付费结余留用主要体现在两个层面。一个是按病组（DRG）或按病种分值（DIP）等具体支付方式时，病种的支付标准和实际发生的医疗成本之间的差值。第二个层面是年底清算的时候，医共体的总额预算指标与实际发生的医保费用之间的差值。对于符合医保规定的结余留用资金，年度清算后可以留给医共体内部统一调剂使用。

　　会上，黄司长还讲到，下一步，我们将进一步支持医保基金向县域内医共体和县域内基层医疗机构倾斜，提高县域内疑难重症诊治能力，促进基层医疗机构提供更多的医疗服务，提高医保基金的使用效率。

　　这是国家医保局就紧密型县域医共体中开展支付方式改革的权威回答，也是医保部门关于紧密型医共体内医保基金打包付费的基本思路。从这个回答中，我们也应该看得出打包支付和DIP支付方式的关系。

　　医共体总院能否接得住？牵头医院能不能“带好头”？

　　可以毫不避讳的说，关于医保基金打包给医共体牵头医院，人们都担心：医共体总院能否接得住？牵头医院能不能“带好头”？因此说，打包对于医共体总院来讲既是机遇更是挑战，是对医共体总院的巨大考验，需要医共体总院实施彻底的体制机制重塑，而相对来讲，经办再复杂都不是大问题。

　　为什么这么讲？

　　一是很多县域医共体牵头医院仍然沉浸在“多收病人多挣钱”的梦境中，对于DRG/DIP按病种付费尚未进入角色，他们是绩效薪酬体系依然是项目付费模式下的“收支结余”模式。

　　二是很多牵头医院对于紧密型医共体模式下的总院角色还很陌生。对于医共体内各级医疗机构的功能还很陌生。而且由于长期“宅”在一家医院，习惯于当“小家长”，对于如何做医共体众多医疗机构这样的“大家长”还不适应。

　　三是如果实行了医保基金打包，作为紧密型县域医共体的牵头医院就顺势承接了原来一部门医保经办部门的职能，对于基金透支风险将承担重要职责。

　　基于此，人们担心并不是多余的。

　　而且一旦基金打包给总医院后，医院还要直接面对患者就医报销、转诊等这些原本医院抱怨医保部门管得过死、报销过低不方便等一些列问题。

　　但不搞又不行，所以关于医保基金打包给县域医共体牵头医院，是勇者的冲锋，只能硬着头皮上。

　　所以对于“医共体总院能否接得住？牵头医院能不能“带好头”？”这样的担忧，我们需要抱有积极的心态和足够的信任，相信拥有更多智慧的资源的医院管理者和医务人员一定会做好，就像当年伟人对于“钓鱼岛”问题的处理方法一样，“相信后人比我们有智慧”，实际上也是相信人民群众。

　　如何处理与即将实施的省级统筹的关系？

　　这个问题，实际上不是问题。从目前看，不少省份都在按照提高医保统筹层次的要求，摩拳擦掌，跃跃欲试，很多省份已经出台了方案，一些省份也列入2024年工作重点。

　　而实施医保基金打包给县域医共体牵头医院，实施省级统筹和目前市级统筹只是统筹层次提高，其内涵与操作并没有多大变化，医保部门该监管照样监管。这里主要需要强调的是，打包给县域医共体牵头医院的医保基金应该是该县的医保统筹基金，因此与省级统筹还是市级统筹没有直接关系。

　　来源：老徐评医