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医疗机构善尽诊疗义务或限于当时医疗水平难以诊疗的不担责,希望能成为审判指引

24年03月12日 阅读:3350 来源: 徐毓才原创 IP属地:陕西省

  第十四届全国人民代表大会第二次会议在圆满完成各项议程后,3月11日下午在北京人民大会堂闭幕。大会批准了政府工作报告、全国人大常委会工作报告等。大会通过了新修订的国务院组织法。会议经表决,通过了十四届全国人大二次会议关于最高人民法院工作报告的决议、关于最高人民检察院工作报告的决议,决定批准这两个报告。


  对于从事卫生法学研究和医疗纠纷调处的业内人士来讲,3月8日上午,最高人民法院院长张军在十四届全国人大二次会议上所作的工作报告中的一句话,却留在了他们的记忆里并给予他们太多美好的希望。


  报告明确指出,医疗机构善尽诊疗义务或限于当时医疗水平难以诊疗的不担责,让符合规范的诊疗活动有保障,全力救治患者的医生受保护。


  不少医疗界的知名律师都在微信朋友圈对涉及这一内容的有关报道都进行了转发和点赞。中国卫生法学会理事、中南大学卫生法研究中心研究员、硕士生导师、湖南省健康管理学会医疗安全与风险防控研究专业委员会副主任周宇君教授在转发时,就“希望能成为审判指引”。


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  医疗纠纷处理一直是较为棘手的一类案件


  一直以来,由于医疗问题的专业性、医学科学本身的缺陷以及绝对医疗损害的不可避免,医患纠纷始终伴随着人类社会,而医患和谐需要医疗从业者对患者更多的人文关怀,也需要社会各方更多的理解、谅解和宽容。然而,这种美好愿望却在复杂的社会大环境面前显得力不从心。


  从医疗纠纷处理看,其法定方式可以有四种,即医患双方协商、行政调解、第三方调解(人民调解)和司法诉讼,但实际情况是协商出现异化、行政调解费力不讨好、人民调解常常陷困局、司法诉讼有“四难”(审限内难审结、医疗鉴定难采信、责任分担难认定、法律难适用)。


  几十年来,法律一直奔波在不断完善的路上


  1987年6月29日国务院发布了《医疗事故处理办法》,标志着医疗纠纷处理迈上法治化道路。


  2002年9月1日起公布施行的《医疗事故处理条例》宣告《医疗事故处理办法》同时废止,并明确本条例施行前已经处理结案的医疗事故争议,不再重新处理。标志着医疗纠纷处理进入一个新阶段。


  条例规定,所谓医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。


  其处理应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则,坚持实事求是的科学态度,做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。


  对于是否构成医疗事故,条例给出了三种方式,即商定、判定和鉴定。商定是医患双方沟通协商确认;判定由卫生行政部门通过调查,广泛听取行业专家意见(包括医疗专家、法学专家等)做出;鉴定就由医患双方共同提出或卫生行政部门根据医疗纠纷处理需要,交由市级医学会医疗事故技术鉴定委员会办公室按照法定程序做出。(参见第三十六条 卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后,除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施,防止损害后果扩大外,应当组织调查,判定是否属于医疗事故;对不能判定是否属于医疗事故的,应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。)


  对于赔偿,《医疗事故处理条例》第四十六条规定,发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。实际上就给出医疗事故赔偿有三条渠道。


  同时,该条例第四十九条明确规定,医疗事故赔偿,应当考虑下列因素,确定具体赔偿数额:(一)医疗事故等级;(二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;;(三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。


  然而,此后多年的实践证明,《医疗事故处理条例》并没有使得医疗纠纷处理变得依法有序。当然原因比较复杂,一个不可忽视的原因是就在《医疗事故处理条例》实施前后,最高法接连出台了两个“指导”,一个是人民法院可以“参照”条例处理医疗纠纷案件,一个就是备受争议的关于医疗损害的举证规则,即最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(法释〔2001〕33号),其中第四条第八项规定,因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。


  鉴于医疗纠纷处理的这种难堪,出于回应民议呼声并缓解医患关系紧张,在侵权责任法制定过程中,医疗损害责任被加塞挤了进去,列为第七章,其中规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。


  为了减轻患方的举证责任,该法第五十八条规定, 患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。


  作为平衡,该法第六十条规定,患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务;(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中,医疗机构及其医务人员也有过错的,应当承担相应的赔偿责任。


  而这些法条在整理修编民法典时基本上都整体纳入其中。如第六十条原封不动作为《中华人民共和国民法典》第1224条。


  然而,这么多的努力似乎并没有被社会看见,尽管经过综合治理,特别是扫黑除恶专项斗争等强震慑,医疗纠纷频发多发得到有效遏制,但偶尔也会发生一些令人震惊的恶性事件,而且有不断翻新并突破底线的趋势,为此,2018年6月20日国务院第13次常务会议通过了《医疗纠纷预防和处理条例》并自2018年10月1日起施行。


  该条例最大的特点是不再提“医疗事故”概念而且不再将“构成医疗事故作为赔偿的前提条件”,而是提出“医疗纠纷”这样一个法律意味很淡的概念,即医疗纠纷,是指医患双方因诊疗活动引发的争议。


  对于医疗纠纷解决,条例明确了五条途径,即(一)双方自愿协商;(二)申请人民调解;(三)申请行政调解;(四)向人民法院提起诉讼;(五)法律、法规规定的其他途径。而且对于发生医疗纠纷,医疗机构应当告知患者或者其近亲属的事项依法做出了明确,即包括(一)解决医疗纠纷的合法途径;(二)有关病历资料、现场实物封存和启封的规定;(三)有关病历资料查阅、复制的规定。患者死亡的,还应当告知其近亲属有关尸检的规定。


  由此可见,“医疗机构善尽诊疗义务或限于当时医疗水平难以诊疗的不担责”并不是什么新的提法,也没有特别亮的地方。


  更值得关注的也许是最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释


  毫无疑问,医患纠纷责任牵涉广、认定难,一直较为棘手。


  医患纠纷责任认定难,一方面是因为,在医疗纠纷行为过错与医疗行为过错责任比例分析中,主观性比较强,第三方评估机构的依据标准不一等。


  另一方面是患者普遍不懂医疗知识,对定性定量,即谁是过错方以及过错责任比例认定的分析并不是特别了解,所以容易产生很高的期望值。


  但值得欣慰的是,这些都在不断改进和完善中。


  笔者认为,作为医疗圈和法律界人士也许更值得关注的是将已经出台的法律学懂搞精并恰当运用于医疗纠纷处理的法律实践之中。而在这些法律法规中,最重要的就是最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释。


  该司法解释于2017年3月27日由最高人民法院审判委员会第1713次会议通过,根据2020年12月23日最高人民法院审判委员会第1823次会议通过的《最高人民法院关于修改〈最高人民法院关于在民事审判工作中适用《中华人民共和国工会法》若干问题的解释〉等二十七件民事类司法解释的决定》修正。


  该司法解释是为正确审理医疗损害责任纠纷案件,依法维护当事人的合法权益,推动构建和谐医患关系,促进卫生健康事业发展,根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定,结合审判实践,制定的。


  该司法解释不长,总共只要26条,但亮点不少,其中明确回答了很多医疗损害责任纠纷案件处理中的焦点难点问题。


  比如解释第一条回答了司法解释的适应范围,即患者以在诊疗活动中受到人身或者财产损害为由请求医疗机构,医疗产品的生产者、销售者、药品上市许可持有人或者血液提供机构承担侵权责任的案件,适用本解释。


  患者以在美容医疗机构或者开设医疗美容科室的医疗机构实施的医疗美容活动中受到人身或者财产损害为由提起的侵权纠纷案件,适用本解释。


  当事人提起的医疗服务合同纠纷案件,不适用本解释。


  解释第四条明确了证据分配规则,其中规定,患者依据民法典第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的,应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。


  患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据,依法提出医疗损害鉴定申请的,人民法院应予准许。


  医疗机构主张不承担责任的,应当就民法典第一千二百二十四条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。


  司法解释解决了“不鉴定”怎么办的问题。第八条规定,当事人依法申请对医疗损害责任纠纷中的专门性问题进行鉴定的,人民法院应予准许。当事人未申请鉴定,人民法院对前款规定的专门性问题认为需要鉴定的,应当依职权委托鉴定。


  第九条规定,当事人申请医疗损害鉴定的,由双方当事人协商确定鉴定人。


  当事人就鉴定人无法达成一致意见,人民法院提出确定鉴定人的方法,当事人同意的,按照该方法确定;当事人不同意的,由人民法院指定。


  司法解释对哪些是专门性问题做出了明确。第十一条规定,委托鉴定书,应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。


  下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项:


  (一)实施诊疗行为有无过错;


  (二)诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小;


  (三)医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属明确同意的义务;


  (四)医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小;


  (五)患者损伤残疾程度;


  (六)患者的护理期、休息期、营养期;


  (七)其他专门性问题。


  鉴定要求包括鉴定人的资质、鉴定人的组成、鉴定程序、鉴定意见、鉴定期限等。


  司法解释第十三条规定,鉴定意见应当经当事人质证。


  当事人申请鉴定人出庭作证,经人民法院审查同意,或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的,应当通知鉴定人出庭作证。双方当事人同意鉴定人通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证的,可以准许。


  鉴定人因健康原因、自然灾害等不可抗力或者其他正当理由不能按期出庭的,可以延期开庭;经人民法院许可,也可以通过书面说明、视听传输技术或者视听资料等方式作证。


  无前款规定理由,鉴定人拒绝出庭作证,当事人对鉴定意见又不认可的,对该鉴定意见不予采信。


  解决了之前医疗鉴定人不接受质证的问题。


  重点来了。


  司法解释第十六条规定,对医疗机构或者其医务人员的过错,应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定,可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。


  第十七条规定,医务人员违反民法典第一千二百一十九条第一款规定义务,但未造成患者人身损害,患者请求医疗机构承担损害赔偿责任的,不予支持。


  第十八条规定,因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时,下列情形可以认定为民法典第一千二百二十条规定的不能取得患者近亲属意见:


  (一)近亲属不明的;


  (二)不能及时联系到近亲属的;


  (三)近亲属拒绝发表意见的;


  (四)近亲属达不成一致意见的;


  (五)法律、法规规定的其他情形。


  前款情形,医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施,患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的,不予支持;医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害,患者请求医疗机构承担赔偿责任的,应予支持。


  第二十条规定,医疗机构邀请本单位以外的医务人员对患者进行诊疗,因受邀医务人员的过错造成患者损害的,由邀请医疗机构承担赔偿责任。


  来源:老徐评医



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简介
陕西省商洛市山阳县人,陕西中医药大学毕业。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、医药医疗医保在基层的发展状况、医院风险管理、绩效管理、人力资源管理等具有一定的理论研究和实践经验。中华医学会医院管理专业委员会会员。2015年影响中国医疗界十大人物,第二、第三、第四届“奇璞奖”评审...