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医保迎检 | 迎接医保检查要做好以下四项准备

24年03月12日 阅读:3656 来源: 齐厄转载 IP属地:福建省

  为了帮助医疗机构做好迎检工作,笔者从被检查机构的角度,梳理出以下四个重点:


  一、建立一支高效的迎检队伍


  (一)“一中心、两队伍”的建立


  1.【一中心】是指研判中心


  由业务院长牵头,精通医保政策、物价规范、医保目录及基金监管的人员担任(必要时可以邀请外援)。


  迎检过程中需要的材料、询问事项通过研判中心审核、确认。(事前、事中、事后),因为一线人员对问题把握和回答可能不够全面,只能代表个人,却无法代表全院,所以一定要通过研判中心分析。


  2.【两队伍】是指迎检接待队伍、迎检流程队伍


  迎检接待队伍:直接对接每一个检查分组,每组1-2人,建议由各科护士长担任,负责对接临床科室,做好办公接待(接待、对接)


  迎检流程队伍:间接对接检查分组,由医院职能部门担任,需要时快速响应,负责对全院性问题进行解释沟通(政策解释)


  (二)整个检查流程、检查内容,分析医院薄弱环节、薄弱点


  1.提前准备,对照各地负面清单、必查内容,开展自查


  2.必要时请专业人员开展“梳理”


  3.列出医院薄弱环节,立即整改


  4.熟知医院可能存在的违规项目清单、违规的数量、金额,违规的原因


  二、熟悉17个检查内容


  1.《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、大型医用设备配置许可证;


  2.医院科室设置;


  3.在职职工基本信息、执业类别和职称统计表;


  4.专用设备盘点表;


  5.药品出入库明细表;


  6.药品盘点明细表;


  7.耗材进销存明细报表;


  8.耗材出入库明细报表;


  9.医疗高值耗材、医用耗材、医疗器械出入库登记表;


  10.检验试剂消耗情况表;


  11.财务报表;


  12.科目余额表;


  13.序时账;


  14.药物临床试验(GCP)项目协议及受试者基本信息;


  15.医院住院归档病案及费用清单;


  16.医院端结算数据(参照国家医保局飞检要求);


  17.医院计费组套


  三、从“五个逻辑”出发准备迎检资料


  (以2022、2023年作为被检查时间段)


  1.期初库存+期间入库-期末库存=期间出库≥实际出库≥收费数量


  (药品、耗材、试剂)


  2021年12月盘点表


  2023年12月盘点表


  2022年1月-2023年12月入库明细(一级库、二级库,药库、药房)


  2022年1月-2023年12月出库明细(一级库、二级库,药库、药房)


  2.期初库存、期末库存:药库账=财务账


  2021年12月科目余额表(财务科)


  2022年12月科目余额表(财务科)


  2023年12月科目余额表(财务科)


  3.期间入库数量、金额:药库账=财务账(序时账)


  2022年1月-2023年12月入库记录、入库凭证(药库)


  账务凭证、财务支付、销售合同(财务科)


  集采落实情况


  4.仪器:最大可使用量>收费数量


  专用设备盘点表(厂家、型号、数量、所在科室、进购/调拨时间、注册证)


  赠送设备、投放设备情况


  5.期初(资产-负债)+支出-期末(资产-负债)-收入>0


  2021年12月资产余额表、负债余额表


  2022年收入、支出


  2023年收入、支出


  2023年12月资产余额表、负债余额表


  四、检查数据的准备


  (一)数据准备的原则


  「完整」是指该有的字段不能缺失,数据统计与业务统计一致。


  「准确」是指字段要准确、没有基本逻辑错误。


  (二)熟悉数据表结构及常用的字段


  1.主单与明细


  主单:患者的基本信息、疾病信息、费用构成、医保结算信息


  明细:患者的基本信息、疾病信息、医嘱信息、收费明细(对照关系单价、数量、金额、支付类别、支付比例、记账科室、记账时间等)


  2.常用的数据字段


  「单据号」单据唯一识别码,也称交易码;


  「身份证号码」就诊人员身份证号码;


  「患者类型」如市属职工、市属居民、省直(职工)、省内异地(省内新农合+省内职工医保+省内居民)、异地省外等、自费;


  「患者年龄」患者住院时间的年龄,可以用「身份证号码」进行计算;


  「住院号」患者在医院的住院号(唯一性,否则=病案号);


  「出院诊断名称」病案首页的出院诊断名称,需要提取全部出院诊断,包括主要诊断、其他诊断;


  「入院日期」入院时的日期;


  「出院日期」出院时的日期;


  「结算日期」结算时的日期,注意结算日期不一定为出院日期;


  「住院天数」实际的住院天数,可以用出院日期-入院日期进行计算;


  「项目使用日期」记账日期,YYYY-MM-DD日期型字段,含分秒时。可应用重复收费筛查的逻辑。


  「项目使用科室」记账科室,收费明细项目具体记账的科室,不同于住院科室。


  「医嘱名称」开具医嘱的名称,也可以是记账组套的名称。


  「医院项目名称/编码」医院端收费项目的名称和医院收费内码


  「医保项目名称/编码」医保端的名称和编码(两端应准确对应)


  「单价」u项目的收费单价


  「数量」项目的收费数量


  「金额单价*数量


  「支付类别/比例」甲乙丙、0.1 0.2 0.3 0.5


  「药品转换比」销售单位换算为最小单位的系数


  (三)数据的简单验证


  字段「单据号」为唯一关联字段,同时也为HIS系统中收费结算唯一字段。


  明细金额(求和)=主单金额(求和)=业务收入


  主单「单据号」(计数)=明细(计数、去重)


  主单同一个「单据号」(计数)=1,除非同一个「单据号」金额正好是一正一负


  字段「医嘱名称」:若出现“医嘱名称”=“医院项目名称(或医保项目名称)”则该字段取值错误


  字段「药品转换比」:即药品大包装拆零比,如某药原计价单位为“盒”,规格为“10袋/盒”,拆零后计价单位为“袋”,转换比即为“10”;诊疗项目转换比均为1。


  字段「出院诊断名称」:除主要诊断外,其余副诊断均要取全,可用特定符号隔开。


  字段「项目使用日期」:指开展该项目的执行日期(时间)或医嘱下达日期(时间),以执行日期(时间)为优先选择。


  字段「项目使用科室」:指开展该项目的科室或指记账科室,如“超声科”“心电图室”“手术室”等。


  所有涉及日期、时间的字段均为日期型,尽量精确至时分秒。


  五、建议


  1.不管要不要接受检查,未雨绸缪,定期验证!!!(知道-了解-熟悉-熟练-精通)


  2.根据上述内容开展自查自纠,提高医院医保管理质量。


  声明:以上观点仅代表作者个人,具体以各地政策为准。


  作者:玄日月


  来源:医保笔记


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简介
齐厄,投身医疗行业20年,对医院管理有着独特的心得体会,目前在某民营医院担任总经理职务。座右铭:人生的道路不会一帆风顺,事业的征途也充满崎岖艰险,只有奋斗,只有拼搏,才会达到成功的彼岸。