今年，中共中央国务院关于学习运用“千村示范、万村整治”工程经验有力有效推进乡村全面振兴的意见（中央一号文件）明确提出，加强乡镇卫生院和村卫生室服务能力建设，稳步提高乡村医生中具备执业（助理）医师资格的人员比例。逐步提高县域内医保基金在乡村医疗卫生机构使用的比例，加快将村卫生室纳入医保定点管理。

　　随后，各地陆续印发文件，就推进村卫生室纳入医保定点管理进行安排。

　　1月17日，遂宁市医疗保障局印发了关于进一步做好村卫生室纳入医保支付管理工作的通知，明确到“十四五”末期，将全市所有行政村符合条件的村卫生室全部纳入医保支付范围。

　　3月初，安徽省推出有关医疗保障助力乡村全面振兴若干举措，提出优化完善乡村医保经办服务。将符合条件的村卫生室全部纳入医保定点并提供医保直接结算服务，方便农村居民就近看病就医、医保报销。

　　实际上关于基层服务能力建设问题，近年来的中央一号文件已经不止一次提出过。

　　2021年提出脱贫攻坚目标任务完成后，对摆脱贫困的县，从脱贫之日起设立5年过渡期，做到扶上马送一程。要求全面推进健康乡村建设，提升村卫生室标准化建设和健康管理水平，推动乡村医生向执业（助理）医师转变，采取派驻、巡诊等方式提高基层卫生服务水平。提升乡镇卫生院医疗服务能力，选建一批中心卫生院。

　　而在具体方法上，特别强调县域资源统筹，2022年提出深入推进紧密型县域医疗卫生共同体建设，实施医保按总额付费，加强监督考核，实现结余留用、合理超支分担。推动农村基层定点医疗机构医保信息化建设，强化智能监控全覆盖，加强医疗保障基金监管。

　　2023年要求推进医疗卫生资源县域统筹，加强乡村两级医疗卫生、医疗保障服务能力建设。统筹解决乡村医生薪酬分配和待遇保障问题，推进乡村医生队伍专业化规范化。

　　但明确提出要“逐步提高县域内医保基金在乡村医疗卫生机构使用的比例，加快将村卫生室纳入医保定点管理”应该还是第一次。而当下特别强调这一点，实际上具有非常强的针对性。

　　一是针对当下群众医疗保险报销不方便。在医保局成立之前，农村居民新农合由卫生部门管理，服务于监管体系比较健全，卫生室可以由卫生院代管，基本上都是定点机构，农民可以在村卫生室看病报销。医保局组建之后，由于医保没有下属机构，出于基金安全考虑，很多村卫生室不能进行医保报销。能报销的也因为报销手续繁杂，比如需要大量资料、需要群众使用智能手机登录确认等，群众报销极不方便。有的地方，医保监管手段简单，动不动就对村医大开杀戒重磅处罚，村医不愿意承担医保报销；有的门诊报销起付线比较高，花钱少的报不了，致使群众对参加医保失去了积极性，导致近年参保率持续走低。

　　二是近年来由于推进DRG/DIP按病种付费，不太利于基层医疗机构开展医保服务。一方面各级医疗机构服务能力不同，而DRG/DIP从本质上更有利于能力强的机构，他们能够提供费率和点值更高的病种（或病组）服务，获得更多的医保基金支持，而且由于制定政策的人都是更高级别的人，他们拥有更多话语权，因此在一些地方制定的按病种付费政策对于医疗机构等级差别比较大，并没有执行“同病同价”，进一步挤压了基层医疗机构的生存空间，有意无意虹吸了基层病人和医生。

　　三是县域统筹在一些地方出现了一些不正常的现象，即医共体牵头医院走偏了，把县域医疗资源统筹当成自己的权利，更多的将统筹权用于虹吸基层，特别是医保基金打包给医共体牵头医院后，牵头医院目光短浅，继续沿用老的以诊疗收入多少来进行薪酬绩效分配的办法，导致医保基金打包没有有效发挥促进县域医疗卫生服务体系整合作用，没有发挥促进以治病为中心以健康为中心的转变，因而出现了一些与改革目标不一致的情况。

　　也许正是基于此，今年中央一号文件特别提出要“逐步提高县域内医保基金在乡村医疗卫生机构使用的比例，加快将村卫生室纳入医保定点管理”。

　　当然，这一提法在之前的有关文件中也有。

　　2023年3月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》也提出，要逐步提高基层医疗卫生机构提供的服务在医疗服务总量和医保基金支付中的占比。12月印发的关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号）也提出，对适宜基层开展的部分病种，逐步探索不同层级医疗机构同病同付，继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，将县域内基层医疗卫生机构医保基金占比纳入紧密型县域医共体的考核。对于换药、注射、输液、采血等均质化程度高的医疗服务项目，可以明确具体范围，逐步实施县域同城同价。

　　当然，目前，加快将村卫生室纳入医保定点管理还只是写在文件里，要真正落地还有一段路要走，如何在确保基金安全和方便群众就医报销、减少繁琐手续三者之间找到平衡点既需要加大医保信息化建设投入力度，更需要医保部门的情怀和智慧。

　　来源：老徐评医