提示：同道交流说，我们医院去年还获得了医保盈余，今年却亏损了许多，主要是因为DRG/DIP费率/点值今年和去年不一样导致，给医院带来了不小的管理压力和经济压力，要想获得医保盈亏“不容易”。分析一下导致“DRG/DIP费率/点值”贬值“十大”原因，抑制DRG/DIP费率/点值贬值缩水路在何方？如何找到医院减亏、止亏、扭亏为盈的方法和措施。

　　DRG/DIP支付方式改革，正在搅动医改最后一公里“公立医院”，引领医院加强精益运营管理，改变粗放规模发展模式，助推医院走高质量内涵发展之路。

　　一、DRG/DIP支付方式改革机理

　　《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确指出，支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。

　　DRG/DIP支付方式改革，是基于对按照项目后付费来说的预付制改革，从原来的项目付费的按照数量和收入，按照病人住院结算单与医院结算，改变为与医疗质量、效率和成本控制水平相关联的预付费，按照病例首页进行分组后的权重/分值及费率/点值与医院结算。

　　DRG/DIP医院医保结算=∑DRG/DIP病组权重/分值×DRG/DIP费率/点值×机构系数

　　DRG/DIP医院总权重/分值=DRG/DIP医院病组数量×该DRG/DIP病组权重/分值

　　该DRG/DIP病组权重/分值=∑前三年该DRG/DIP病组次均费用7:2:1/前三年DRG/DIP病组（基准病组）平均次均费用7:2:1×1/100/1000

　　DRG/DIP费率/点值=DRG/DIP区域医保住院预算金额/DRG/DIP区域总权重/分值

　　由此可以看出，DRG/DIP费率/点值“贬值”，就会影响到医院的医保结算收入，由此影响到DRG/DIP医保盈亏。

　　DRG/DIP医保盈亏=DRG/DIP医保结算收入（包括患者自付）-DRG/DIP医院实际医疗费用

　　DRG/DIP医保结算收入大于DRG/DIP医院实际医疗费用，医院就会出现医保盈余；反之，则出现医保亏损。

　　二、“DRG/DIP费率/点值”贬值“十大”原因分析

　　医保DRG/DIP费率/点值“贬值”也是导致医保亏损的重要因素之一，研究分析DRG/DIP费率/点值“贬值”的原因，总结起来有十大方面。

　　1、原因一：区域DRG/DIP总权重/分值增加较快原因

　　医保基金的有限性决定，为了提高医保基金的使用效率，医保部门实行区域总额预算管理，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定权重/点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总权重、总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个权重、点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

　　医保部门平时给医院结算费率/点值是预结算价格，不是最终价格，而是年度结算后，结合医保区域预算总额，最后确定清算价格。

　　DRG/DIP区域预结算费率/点值=DRG/DIP区域总额预算÷区域预算DRG/DIP总权重/总分值

　　DRG/DIP区域决算费率/点值=DRG/DIP区域总额预算÷区域实际DRG/DIP总权重/总分值

　　由此可以看出，在DRG/DIP区域预算总额一定的前提下，如果区域实际DRG/DIP总权重/总分值增加较快，大于原来区域预算的DRG/DIP总权重/总分值，在区域医保预算有限的情况下，就会引发费率/点值贬值缩水现象。

　　目前情况下，由于医保和医院之间对医保总额预算信息不对称，就是医保部门公布了总额预算测算方式，医院也很难估算出来DRG/DIP实际结算费率/点值。还有，由于各家医院的内部竞争关系，DRG/DIP实际权重/分值也不清楚。所以，就导致了医院对DRG/DIP费率/点值贬值不可控。

　　2、原因二：区域医保基金外转速度较快原因

　　区域医保基金有限性决定，区域医疗服务能力不足，或服务意识不强，导致外转速度较快，外转患者的医疗费用，相对于区域内的医疗费用来说，医保部门管控力下降，就会挤占区域内医保基金预算。

　　住院医保总额预算=区域内住院医保总额预算+外转住院总额预算

　　区域内住院医保总额预算=住院医保总额预算-外转住院总额预算

　　外转住院患者比例虽然很少，但是，确使用了大量的医保基金，外转住院患者越多，区域内住院医保总额预算就会相应减少，也会引发DRG/DIP费率/点值贬值缩水现象。

　　3、原因三：区域参保人员下降原因

　　区域医保总额预算的多少，与区域内缴费人口基数紧密联系。随着人口流动，人口流出地的群众到人口输出地缴纳医保，人口流出地医保缴费基数下降，影响人口输出地医保基金总额。还有，由于医保缴费基数逐年上涨，低收入群体缴费意愿下降导致缴费人员减少，都影响到区域医保基金总额。

　　区域医保基金总额=∑医保缴费人数×医保缴费标准

　　如果医保缴费人口基数下降，就会导致医保基金总额减少，同样也会引发DRG/DIP费率/点值缩水现象。

　　4、原因四：人口老龄化加速原因

　　随着人口老龄化加速，疾病谱发生变化，就医需求在逐步增加，医保基金的有限性，与人民群众就医需求的无限性的矛盾日益突出，虽然医保缴费基数及国家补助在逐年增加，但是，依然赶不上人口老龄化速度。

　　DRG/DIP权重/分值=区域医保住院患者人次×DRG/DIP入组权重/分值

　　老龄化加速导致住院患者人次增加，住院患者增长的速度超过了区域医保基金增长速度，推动区域DRG/DIP总权重/总分值增加，区域医保住院基金一定的情况下，必然引发DRG/DIP费率/点值贬值缩水。

　　5、原因五：异地直报原因

　　锁着异地直报政策的推出，许多区域内患者可以在异地住院直接报销，由于医保基金总额预算管理，异地直报患者人数增加，必然减少区域内住院医保基金金额。

　　区域住院医保基金总额=区域住院医保预算-异地直报预算

　　从公式可以看出，区域内住院医保基金总额的减少，也会引发区域内DRG/DIP费率/点值的贬值缩水。

　　6、原因六：医院抢权重/抢分值原因

　　DRG/DIP支付方式改革，引入的是内部人市场竞争控制机制，与以往的按照医院“分蛋糕”机制不同，激励区域内各家医院，都要在区域住院医保总额预算的池子里“抢蛋糕”，医院抢不到“蛋糕”，就没有较好的医保收入，倒逼医院提高竞争力。

　　区域DRG/DIP住院医保基金分配=各家医院DRG/DIP总权重/总分值×DRG/DIP费率/点值

　　医院为了获得较多的DRG/DIP总权重/总分值，，就会千方百计增加住院患者，患者数量是增加DRG/DIP医保收入的基数，没有保有量的患者做基数支持，就很难获得较好的DRG/DIP医保收入。

　　各家医疗机构的激烈竞争，推动了住院率的上升，住院患者的增加，扩大了DRG/DIP总权重/总分值，受区域医保住院总额预算的制约，DRG/DIP费率/点值编制缩水就在所难免。

　　7、原因七：医疗服务行为改变原因

　　传统的按照项目及医院医保总额预算管理模式下，只要不超过医院医保总预算发生费用医保就买单，犹如“医生点餐、医保买单”，医保部门处于被动，而DRG/DIP付费不同，是基于预付制，是按照标化后的DRG/DIP权重/分值结合费率/点值付费，

　　但是，DRG/DIP权重/分值重点侧重疾病的风险疑难程度，结合历史费用的标化，有手术、治疗、操作的权重/分值就高，保守治疗的权重/分值就低。极大的推动了各家医院内科外科化、外科微创化，医疗服务能力得到了极大提高，但是面对人口老龄化现实，技术的进步就推动了DRG/DIP权重/分值结构发生了较大的变化，高权重/高分值的病种占比提升，相应的区域DRG/DIP总权重/分值增加较快，在区域医保基金有限的情况下，也就导致DRG/DIP费率/点值的贬值缩水。

　　8、原因八：病历质量升级原因

　　从前医院对病历首页质量关注度不够，主要侧重临床文书要求，DRG/DIP付费下病历首页成为结算的主要依据，成为了医院的“数据资产”。由于,DRG/DIP付费，是基于历史前3年的病历首页数据测算，开始付费后，医院的重视程度极大提高，诊断、编码质量大幅度提高，还有，一些高编、高套等现象，导致区域内DRG/DIP总权重/分值增加过快，在区域医保基金有限的情况下，也是导致DRG/DIP费率/点值的贬值缩水的一个主要原因。

　　9、原因九：医院达标上等原因

　　DRG/DIP支付方式改革，突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，由于机构系数大部分基于医院级别设计，由于医院达标上等，医院机构系数提升，导致区域医保预算分配的基础增加，也就导致了医保DRG/DIP费率/点值贬值缩水。

　　区域医保DRG/DIP费率/点值=区域医保DRG/DIP住院总额预算÷区域医院DRG/DIP总权重/总点值

　　区域医院DRG/DIP总权重/总点值=各家医院DRG/DIP权重/点值×机构系数

　　加入机构系数一般三甲1,3级0.95，二甲0.8，二级0.75，一级0.6，如果区域医疗机构达标上等后，就会导致区域医院DRG/DIP总权重/总点值增加，在区域医保基金有限的情况下，也是导致DRG/DIP费率/点值的贬值缩水的一个主要原因。

　　10、原因十：医疗供给过剩原因

　　许多地方医疗供给已经过剩，可新开医院犹如雨后春笋，特别是大医院跨区域分院建设，医院供给的过剩，促使医院之间恶性竞争更加激烈，对本来就紧张的区域医保基金来说提出了挑战，对当地医疗机构带来较大的影响和冲击。

　　区域医保DRG/DIP费率/点值=区域医保DRG/DIP住院总额预算÷区域各家医院DRG/DIP总权重/总点值

　　如果区域内医院过多供给过剩，病床使用率不高，医院为生存和发展就会出现恶性竞争，“低门槛收住病人”现象，进而增加各家医院DRG/DIP总权重/总点值，在区域医保基金有限的情况下，也是导致DRG/DIP费率/点值的贬值缩水的一个主要原因。

　　三、抑制DRG/DIP费率/点值贬值缩水路在何方？

　　DRG/DIP费率/点值贬值缩水过快，已经引发了各方的高度关注，如何有效控制DRG/DIP费率/点值的贬值，抑制DRG/DIP费率/点值贬值缩水路在何方？成为了摆在我们面前的一大难题。如何找到医院减亏、止亏、扭亏为盈的方法和措施，路在脚下。

　　第一，医保、医疗、医药协同发展和治理

　　DRG/DIP支付方式改革对公立医院改革引领作用在明显提升，助推了公立医院的高质量发展。在看到DRG/DIP支付方式改革取得以控费为主要目的成绩同时，但是，也要看到在DRG/DIP支付方式改革以后，还存在一些问题至今未能有效解决，一是现有医疗服务项目定价不合理，成本合理补偿不到位，导致医院医疗业务亏损持续扩大问题；二是地方财政补助不到位问题；三是医务人员薪酬制度改革问题；已经影响到医院正常业务运营。

　　党的二十大报告中提出：“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。因此，三医联动需要共同协同效益，必须有卫健部门全力支持与协同，更需要有政府的财政投入和政策支持，医院经济运营的可持续，才能支持DRG/DIP支付方式改革可持续。

　　第二，认真研究分析DRG/DIP费率/点值贬值缩水原因

　　从表面上看，费率/点值的贬值可能是由于医院为了追求经济效益，过度使用医疗资源，导致实际医疗费用超出了医保DRG/DIP预设标准。从更深层次看，通过对DRG/DIP费率/点值贬值亏损十大原因分析，受多种因素综合影响导致。因此，需要认真研究分析DRG/DIP费率/点值缩水原因，有的放矢的因对。

　　第三，修正DRG/DIP支付方式制度设计

　　要完善医保DRG/DIP制度设计，合理设定费率/点值标准，不适宜完全按照资源消耗费用法确定权重/分值，要结合DRG/DIP成本支出状况，以及病种疑难风险程度综合考量，确保DRG/DIP费率/分值支付结算与医疗服务成本水平和疑难风险程度相匹配，充分体现价值医疗和价值医保。

　　第四，大数据下探索小数法则

　　DRG/DIP基于区域大数据法则的支付方式，由于区域病种/组受医院级别/服务能力/成本/管理水平的影响，平均费用法下的DRG/DIP会存在平均主义陷阱，把不同的医院的放到一个平台上，到医保基金池子里抢饭吃，容易导致大医院更加虹吸效应，基层医疗服务能力更加难以提升。因此，建议在大数据法则下，科学预测和制定医保基金预算，为费率/点值设定提供依据。采取分灶吃饭的小数法则，细化三级医院DRG/DIP医保基金蛋糕、二级医院DRG/DIP医保基金预算蛋糕、一级社区医疗服务中心DRG/DIP医保基金预算蛋糕，更好的方是医共体总体医保预算打包。

　　第五，加强医院合规性监管

　　医保部门和卫健部门，要加强对医院的监管，规范其医疗行为，合理用药、合理检查、合理治疗，建立科学的监控指标体系，科学评价各家医院的医疗服务行为的规范性，防止低门槛收治病人、过度治疗、充点数等导致大量医保资源浪费。加强医保监管力度，建立严格的监管机制和奖惩制度，对违规行为进行严厉打击和处罚。

　　第六，推进医保支付价格改革

　　DRG/DIP支付方式改革，在区域总额预算管理下，医保物价部门要加快推进医疗服务价格改革，建立科学的成本测算机制、价格形成机制、价格调整机制，消除价格倒挂扭曲现象。探索DRG/DIP部分病种费率/点值价格包干付费制度，给医院成本节省注入驱动力，公开透明促进医院价格竞争。

　　第七，加快医保基金筹措方式改革

　　医保基金筹措方式比较单一，可以设计差异化的筹资方式，分为高中低档，对于高收入群体鼓励多交，可以享受更好的医保政策支持，住院可以享受单间等，低收入群体缴费与收入相匹配，享受最基本的医疗。

　　第八，推进商业医疗保险

　　医保基金的有限性决定，只能保基本、广覆盖，不可能面面俱到，人口老龄化的加速，疾病谱的改变，鼓励保险机构开办更多普惠型的商业医疗保险。

　　第九，加强医院精细化运营管理

　　DRG/DIP支付方式改革，在预付费制度下，倒逼医院控费降本，才能减少DRG/DIP费率/点值贬值缩水导致医保亏损，通过市场预测，合理测算DRG/DIP预收入，通过DRG/DIP成本核算，分析DRG/DIP医保盈亏，寻求控费降本的途径和措施，实现减亏、止亏、扭亏为盈。

　　第十，改革医院薪酬薪酬分配制度

　　DRG/DIP支付方式改革，从某种角度上讲，限制和规范了医生的更多的自主权，挤压了医生的社会补偿（回扣等），医生处于被动接受和执行，依然有很多抱怨和怨言。传统的医院绩效核算是，激励医生多做项目多收入多得，不做项目不收入医保不支付没有的得，现在DRG/DIP付费，医生合理规范治疗后，薪酬绩效待遇如何核算？钱谁出？都是改影响改革的源。因此，医院需要建立与DRG/DIP付费相适应的绩效考核制度，医保部门也要从DRG/DIP支付改革红利中让渡医生一部分，政府财政部门增加一部分医生待遇的财政补助才更持续。

　　总之，控制DRG/DIP费率/点值贬值缩水并非易事，既要确保医保基金风险可控可持续，也要确保医院高质量发展可持持续，需要全社会各界的共同关注。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究