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“DRG/DIP费率/点值”贬值“十大”原因剖析

24年03月18日 阅读:3562 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  提示:同道交流说,我们医院去年还获得了医保盈余,今年却亏损了许多,主要是因为DRG/DIP费率/点值今年和去年不一样导致,给医院带来了不小的管理压力和经济压力,要想获得医保盈亏“不容易”。分析一下导致“DRG/DIP费率/点值”贬值“十大”原因,抑制DRG/DIP费率/点值贬值缩水路在何方?如何找到医院减亏、止亏、扭亏为盈的方法和措施。


  DRG/DIP支付方式改革,正在搅动医改最后一公里“公立医院”,引领医院加强精益运营管理,改变粗放规模发展模式,助推医院走高质量内涵发展之路。


  一、DRG/DIP支付方式改革机理


  《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)明确指出,支付方式改革的主要目的,就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。


  DRG/DIP支付方式改革,是基于对按照项目后付费来说的预付制改革,从原来的项目付费的按照数量和收入,按照病人住院结算单与医院结算,改变为与医疗质量、效率和成本控制水平相关联的预付费,按照病例首页进行分组后的权重/分值及费率/点值与医院结算。


  DRG/DIP医院医保结算=∑DRG/DIP病组权重/分值×DRG/DIP费率/点值×机构系数


  DRG/DIP医院总权重/分值=DRG/DIP医院病组数量×该DRG/DIP病组权重/分值


  该DRG/DIP病组权重/分值=∑前三年该DRG/DIP病组次均费用7:2:1/前三年DRG/DIP病组(基准病组)平均次均费用7:2:1×1/100/1000


  DRG/DIP费率/点值=DRG/DIP区域医保住院预算金额/DRG/DIP区域总权重/分值


  由此可以看出,DRG/DIP费率/点值“贬值”,就会影响到医院的医保结算收入,由此影响到DRG/DIP医保盈亏。


  DRG/DIP医保盈亏=DRG/DIP医保结算收入(包括患者自付)-DRG/DIP医院实际医疗费用


  DRG/DIP医保结算收入大于DRG/DIP医院实际医疗费用,医院就会出现医保盈余;反之,则出现医保亏损。


  二、“DRG/DIP费率/点值”贬值“十大”原因分析


  医保DRG/DIP费率/点值“贬值”也是导致医保亏损的重要因素之一,研究分析DRG/DIP费率/点值“贬值”的原因,总结起来有十大方面。


  1、原因一:区域DRG/DIP总权重/分值增加较快原因


  医保基金的有限性决定,为了提高医保基金的使用效率,医保部门实行区域总额预算管理,按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则,并综合考虑各类支出风险的情况下,统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素,建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制,合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定权重/点数,年底根据各医疗机构所提供服务的总权重、总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个权重、点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。


  医保部门平时给医院结算费率/点值是预结算价格,不是最终价格,而是年度结算后,结合医保区域预算总额,最后确定清算价格。


  DRG/DIP区域预结算费率/点值=DRG/DIP区域总额预算÷区域预算DRG/DIP总权重/总分值


  DRG/DIP区域决算费率/点值=DRG/DIP区域总额预算÷区域实际DRG/DIP总权重/总分值


  由此可以看出,在DRG/DIP区域预算总额一定的前提下,如果区域实际DRG/DIP总权重/总分值增加较快,大于原来区域预算的DRG/DIP总权重/总分值,在区域医保预算有限的情况下,就会引发费率/点值贬值缩水现象。


  目前情况下,由于医保和医院之间对医保总额预算信息不对称,就是医保部门公布了总额预算测算方式,医院也很难估算出来DRG/DIP实际结算费率/点值。还有,由于各家医院的内部竞争关系,DRG/DIP实际权重/分值也不清楚。所以,就导致了医院对DRG/DIP费率/点值贬值不可控。


  2、原因二:区域医保基金外转速度较快原因


  区域医保基金有限性决定,区域医疗服务能力不足,或服务意识不强,导致外转速度较快,外转患者的医疗费用,相对于区域内的医疗费用来说,医保部门管控力下降,就会挤占区域内医保基金预算。


  住院医保总额预算=区域内住院医保总额预算+外转住院总额预算


  区域内住院医保总额预算=住院医保总额预算-外转住院总额预算


  外转住院患者比例虽然很少,但是,确使用了大量的医保基金,外转住院患者越多,区域内住院医保总额预算就会相应减少,也会引发DRG/DIP费率/点值贬值缩水现象。


  3、原因三:区域参保人员下降原因


  区域医保总额预算的多少,与区域内缴费人口基数紧密联系。随着人口流动,人口流出地的群众到人口输出地缴纳医保,人口流出地医保缴费基数下降,影响人口输出地医保基金总额。还有,由于医保缴费基数逐年上涨,低收入群体缴费意愿下降导致缴费人员减少,都影响到区域医保基金总额。


  区域医保基金总额=∑医保缴费人数×医保缴费标准


  如果医保缴费人口基数下降,就会导致医保基金总额减少,同样也会引发DRG/DIP费率/点值缩水现象。


  4、原因四:人口老龄化加速原因


  随着人口老龄化加速,疾病谱发生变化,就医需求在逐步增加,医保基金的有限性,与人民群众就医需求的无限性的矛盾日益突出,虽然医保缴费基数及国家补助在逐年增加,但是,依然赶不上人口老龄化速度。


  DRG/DIP权重/分值=区域医保住院患者人次×DRG/DIP入组权重/分值


  老龄化加速导致住院患者人次增加,住院患者增长的速度超过了区域医保基金增长速度,推动区域DRG/DIP总权重/总分值增加,区域医保住院基金一定的情况下,必然引发DRG/DIP费率/点值贬值缩水。


  5、原因五:异地直报原因


  锁着异地直报政策的推出,许多区域内患者可以在异地住院直接报销,由于医保基金总额预算管理,异地直报患者人数增加,必然减少区域内住院医保基金金额。


  区域住院医保基金总额=区域住院医保预算-异地直报预算


  从公式可以看出,区域内住院医保基金总额的减少,也会引发区域内DRG/DIP费率/点值的贬值缩水。


  6、原因六:医院抢权重/抢分值原因


  DRG/DIP支付方式改革,引入的是内部人市场竞争控制机制,与以往的按照医院“分蛋糕”机制不同,激励区域内各家医院,都要在区域住院医保总额预算的池子里“抢蛋糕”,医院抢不到“蛋糕”,就没有较好的医保收入,倒逼医院提高竞争力。


  区域DRG/DIP住院医保基金分配=各家医院DRG/DIP总权重/总分值×DRG/DIP费率/点值


  医院为了获得较多的DRG/DIP总权重/总分值,,就会千方百计增加住院患者,患者数量是增加DRG/DIP医保收入的基数,没有保有量的患者做基数支持,就很难获得较好的DRG/DIP医保收入。


  各家医疗机构的激烈竞争,推动了住院率的上升,住院患者的增加,扩大了DRG/DIP总权重/总分值,受区域医保住院总额预算的制约,DRG/DIP费率/点值编制缩水就在所难免。


  7、原因七:医疗服务行为改变原因


  传统的按照项目及医院医保总额预算管理模式下,只要不超过医院医保总预算发生费用医保就买单,犹如“医生点餐、医保买单”,医保部门处于被动,而DRG/DIP付费不同,是基于预付制,是按照标化后的DRG/DIP权重/分值结合费率/点值付费,


  但是,DRG/DIP权重/分值重点侧重疾病的风险疑难程度,结合历史费用的标化,有手术、治疗、操作的权重/分值就高,保守治疗的权重/分值就低。极大的推动了各家医院内科外科化、外科微创化,医疗服务能力得到了极大提高,但是面对人口老龄化现实,技术的进步就推动了DRG/DIP权重/分值结构发生了较大的变化,高权重/高分值的病种占比提升,相应的区域DRG/DIP总权重/分值增加较快,在区域医保基金有限的情况下,也就导致DRG/DIP费率/点值的贬值缩水。


  8、原因八:病历质量升级原因


  从前医院对病历首页质量关注度不够,主要侧重临床文书要求,DRG/DIP付费下病历首页成为结算的主要依据,成为了医院的“数据资产”。由于,DRG/DIP付费,是基于历史前3年的病历首页数据测算,开始付费后,医院的重视程度极大提高,诊断、编码质量大幅度提高,还有,一些高编、高套等现象,导致区域内DRG/DIP总权重/分值增加过快,在区域医保基金有限的情况下,也是导致DRG/DIP费率/点值的贬值缩水的一个主要原因。


  9、原因九:医院达标上等原因


  DRG/DIP支付方式改革,突出病组(病种)、权重(分值)和系数三个核心要素,由于机构系数大部分基于医院级别设计,由于医院达标上等,医院机构系数提升,导致区域医保预算分配的基础增加,也就导致了医保DRG/DIP费率/点值贬值缩水。


  区域医保DRG/DIP费率/点值=区域医保DRG/DIP住院总额预算÷区域医院DRG/DIP总权重/总点值


  区域医院DRG/DIP总权重/总点值=各家医院DRG/DIP权重/点值×机构系数


  加入机构系数一般三甲1,3级0.95,二甲0.8,二级0.75,一级0.6,如果区域医疗机构达标上等后,就会导致区域医院DRG/DIP总权重/总点值增加,在区域医保基金有限的情况下,也是导致DRG/DIP费率/点值的贬值缩水的一个主要原因。


  10、原因十:医疗供给过剩原因


  许多地方医疗供给已经过剩,可新开医院犹如雨后春笋,特别是大医院跨区域分院建设,医院供给的过剩,促使医院之间恶性竞争更加激烈,对本来就紧张的区域医保基金来说提出了挑战,对当地医疗机构带来较大的影响和冲击。


  区域医保DRG/DIP费率/点值=区域医保DRG/DIP住院总额预算÷区域各家医院DRG/DIP总权重/总点值


  如果区域内医院过多供给过剩,病床使用率不高,医院为生存和发展就会出现恶性竞争,“低门槛收住病人”现象,进而增加各家医院DRG/DIP总权重/总点值,在区域医保基金有限的情况下,也是导致DRG/DIP费率/点值的贬值缩水的一个主要原因。


  三、抑制DRG/DIP费率/点值贬值缩水路在何方?


  DRG/DIP费率/点值贬值缩水过快,已经引发了各方的高度关注,如何有效控制DRG/DIP费率/点值的贬值,抑制DRG/DIP费率/点值贬值缩水路在何方?成为了摆在我们面前的一大难题。如何找到医院减亏、止亏、扭亏为盈的方法和措施,路在脚下。


  第一,医保、医疗、医药协同发展和治理


  DRG/DIP支付方式改革对公立医院改革引领作用在明显提升,助推了公立医院的高质量发展。在看到DRG/DIP支付方式改革取得以控费为主要目的成绩同时,但是,也要看到在DRG/DIP支付方式改革以后,还存在一些问题至今未能有效解决,一是现有医疗服务项目定价不合理,成本合理补偿不到位,导致医院医疗业务亏损持续扩大问题;二是地方财政补助不到位问题;三是医务人员薪酬制度改革问题;已经影响到医院正常业务运营。


  党的二十大报告中提出:“深化医药卫生体制改革,促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。因此,三医联动需要共同协同效益,必须有卫健部门全力支持与协同,更需要有政府的财政投入和政策支持,医院经济运营的可持续,才能支持DRG/DIP支付方式改革可持续。


  第二,认真研究分析DRG/DIP费率/点值贬值缩水原因


  从表面上看,费率/点值的贬值可能是由于医院为了追求经济效益,过度使用医疗资源,导致实际医疗费用超出了医保DRG/DIP预设标准。从更深层次看,通过对DRG/DIP费率/点值贬值亏损十大原因分析,受多种因素综合影响导致。因此,需要认真研究分析DRG/DIP费率/点值缩水原因,有的放矢的因对。


  第三,修正DRG/DIP支付方式制度设计


  要完善医保DRG/DIP制度设计,合理设定费率/点值标准,不适宜完全按照资源消耗费用法确定权重/分值,要结合DRG/DIP成本支出状况,以及病种疑难风险程度综合考量,确保DRG/DIP费率/分值支付结算与医疗服务成本水平和疑难风险程度相匹配,充分体现价值医疗和价值医保。


  第四,大数据下探索小数法则


  DRG/DIP基于区域大数据法则的支付方式,由于区域病种/组受医院级别/服务能力/成本/管理水平的影响,平均费用法下的DRG/DIP会存在平均主义陷阱,把不同的医院的放到一个平台上,到医保基金池子里抢饭吃,容易导致大医院更加虹吸效应,基层医疗服务能力更加难以提升。因此,建议在大数据法则下,科学预测和制定医保基金预算,为费率/点值设定提供依据。采取分灶吃饭的小数法则,细化三级医院DRG/DIP医保基金蛋糕、二级医院DRG/DIP医保基金预算蛋糕、一级社区医疗服务中心DRG/DIP医保基金预算蛋糕,更好的方是医共体总体医保预算打包。


  第五,加强医院合规性监管


  医保部门和卫健部门,要加强对医院的监管,规范其医疗行为,合理用药、合理检查、合理治疗,建立科学的监控指标体系,科学评价各家医院的医疗服务行为的规范性,防止低门槛收治病人、过度治疗、充点数等导致大量医保资源浪费。加强医保监管力度,建立严格的监管机制和奖惩制度,对违规行为进行严厉打击和处罚。


  第六,推进医保支付价格改革


  DRG/DIP支付方式改革,在区域总额预算管理下,医保物价部门要加快推进医疗服务价格改革,建立科学的成本测算机制、价格形成机制、价格调整机制,消除价格倒挂扭曲现象。探索DRG/DIP部分病种费率/点值价格包干付费制度,给医院成本节省注入驱动力,公开透明促进医院价格竞争。


  第七,加快医保基金筹措方式改革


  医保基金筹措方式比较单一,可以设计差异化的筹资方式,分为高中低档,对于高收入群体鼓励多交,可以享受更好的医保政策支持,住院可以享受单间等,低收入群体缴费与收入相匹配,享受最基本的医疗。


  第八,推进商业医疗保险


  医保基金的有限性决定,只能保基本、广覆盖,不可能面面俱到,人口老龄化的加速,疾病谱的改变,鼓励保险机构开办更多普惠型的商业医疗保险。


  第九,加强医院精细化运营管理


  DRG/DIP支付方式改革,在预付费制度下,倒逼医院控费降本,才能减少DRG/DIP费率/点值贬值缩水导致医保亏损,通过市场预测,合理测算DRG/DIP预收入,通过DRG/DIP成本核算,分析DRG/DIP医保盈亏,寻求控费降本的途径和措施,实现减亏、止亏、扭亏为盈。


  第十,改革医院薪酬薪酬分配制度


  DRG/DIP支付方式改革,从某种角度上讲,限制和规范了医生的更多的自主权,挤压了医生的社会补偿(回扣等),医生处于被动接受和执行,依然有很多抱怨和怨言。传统的医院绩效核算是,激励医生多做项目多收入多得,不做项目不收入医保不支付没有的得,现在DRG/DIP付费,医生合理规范治疗后,薪酬绩效待遇如何核算?钱谁出?都是改影响改革的源。因此,医院需要建立与DRG/DIP付费相适应的绩效考核制度,医保部门也要从DRG/DIP支付改革红利中让渡医生一部分,政府财政部门增加一部分医生待遇的财政补助才更持续。


  总之,控制DRG/DIP费率/点值贬值缩水并非易事,既要确保医保基金风险可控可持续,也要确保医院高质量发展可持持续,需要全社会各界的共同关注。


  来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究


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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。