医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。当前，医保改革有序推进，牵引着医疗、医药协同发展和治理。从医疗、医药、医保“三医联动”到“医保、医疗、医药”协同发展和治理标志着医保已经成为撬动三医联动起来的杠杆，因此在推进紧密型县域医共体建设过程中，医保基金总额预付就自然成了“牛鼻子”。

　　而在基层，有些医保政策尚有瑕疵，不利于强基层，不利于分级诊疗，不利于紧密型医共体建设，也不利于实现医疗服务模式由“以治病为中心”转向“以人民健康为中心”，基于此，笔者结合日常体验，提出如下几点建议。

　　一、关于门诊

　　门诊医疗服务是镇村基层医疗机构的“主业”，医保政策好不好群众最有发言权，感受也最直接。

　　目前，一些地方基层医疗机构的政策是普通门诊报销个人年度限额100元，报销比例为镇卫生院50%、村卫生室60%。存在的问题是：①仅限本人使用，年底清零；②报销流程复杂。患者就医报销需凭医保电子凭证二维码或密码，门诊慢特病报销需线上办理或到县政务服务中心办理申报，而农村多为空巢老年人，行动不便，没有智能手机，记不住报销密码，导致患者误认为是医疗机构故意刁难。③城镇职工门诊每次都有起付线，只有在起付线以上才可以按比例报销。这些限制，直接影响了参保群众门诊就医报销的便利性。

　　建议：优化政策、简化流程、取消不必要的限制。

　　二、关于住院

　　住院目前存在五个问题，一是医保与医院结算执行DIP，医院与患者执行的是起付线以上合规费用按比例结算，两张皮，让医院运营存在很大不确定性，目前来看，这种支付方式大多数医疗机构都是亏损的；二是医保DIP支付点值和点值分值不清，医保部门问题反馈不及时，没有提供应有的支持，医疗机构费用无法实施有效管控；三是新老政策并行，存在明显“冲突”。从2023年1月1日起，县人民医院等县域内纳入医保DIP支付制度改革的四家医院，原单病种、外伤按次均2400元费用限制结算政策并行；四是医保回款滞后，影响医院正常运营。不管实行哪种支付方式，医院都是按照政策给病人即时报销，每月9日将上月各项垫付资金分别报给医保中心及保险公司，相关部门再给医院回款，但由于“协议”对于医疗机构约束条款比较明晰，而对于何时“回款”不明确，常常出现回款滞后，对医疗机构运营影响很大。五是官方政出多门前后不一，给医院“挖坑”。按照文件规定，“镇卫生院人均费用不超过1800元，且不超过医院上年次均医保统筹费用，上年次均医保费用低于1100元的，按1100元每人次结算”，而实际医保结算均按1100元标准给镇卫生院支付。

　　建议：一是加快推进医保与医院、医院与病人结算政策统一，均按照DIP付费模式运行，不再搞“两张皮”；二是提高医保行政效能和服务能力，及时反馈运营信息，为医疗机构提供与DIP付费相协调的应有支持，逐步形成医保医疗相向而行的和谐局面；三是加快推进新老政策统一，避免政策“冲突”；四是明确医保回款时限，列入“协议”内容；五是避免官方政出多门前后不一。

　　三、关于药品目录

　　尽管近年来，国家在制定医保药品目录方面已经形成每年一次常态化，而且之前目录中的三大限制（医疗机构等级限制——限二级以上医疗机构使用、医师职称等级限制——限副主任医师以上人员使用、疾病病种限制——限某某疾病使用）在逐步减少并趋于放开，但对于基层，仍然有很多药品不能使用，而且这些药品都是老百姓最常用的治疗常见病的药品，如西药中的克感敏，中成药中的丹参片、三九感冒灵、健胃消食片、甘草片、三七片，中药饮片中的甘草、三七、黄芪、茯苓、人参等不能报销、不准购进，导致病人报销金额较少或不报销，病人无法理解及接受；同时由于基层用药限制，上级医院转回的病人无药可用，“双向转诊”无法实现。

　　建议：逐步放开基层用药限制，加快落实2015年9月国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出的“合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求”的要求。

　　四、关于创新医保服务

　　目前，在医保与医疗相向而行方面，除了以上三方面有待改进之外，还有很多不协调不适应的方面。据分析，根本问题是医保没有去一线与医务人员和病患者及病人家属接触，很多政策出自于办公室，缺乏切身感受，因此建议医保探索创新服务管理，让医保直接深入医疗机构直面病人开展医保经办服务，将医疗机构内设的医保科变为医保经办部门驻某某医院的医保服务处，包括人员、编制、工资、考核、管理整体划转。

　　这一点，让医保对基金监管更直接更有效，也符合政策。2020年2月中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见要求加强经办能力建设。构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。而在不久前，医疗保障服务领域推动“高效办成一件事”的通知中，国家医疗保障局提出要为定点医药机构提供更便捷服务。持续优化医保协议管理，健全协商谈判机制，及时收集反馈医务人员、医药机构意见建议。如果，能够实现医保直接深入医疗机构直面病人开展医保经办服务，收集意见建议将会更直接。

　　五、关于总额预付

　　实施医保基金总额预付是国家既定政策。《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》中提出要加快构建紧密型县域医共体。要求对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制，落实医共体牵头医疗卫生机构对医共体内各成员医疗卫生机构规范合理使用医保基金的内部监督管理责任，强化激励约束。

　　在《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》完善医保支付政策中提出，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。

　　尽管两个关于县域医共体最新最重要的文件都提出要“对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费”，但具体如何实行并没有明确的意见。

　　医保部门认为应以年度基金支出预算为基础，结合历史费用数据，来确定年度总额预算指标。有人还建议将总额预付直接分解到辖区各医疗机构。实际上这么做是换汤不换药，依然是分灶吃饭，各顾各，各个医疗机构继续抢病人，无法实现县域内医疗资源有效整合，也难以形成整合型医疗服务体系，不能使各级各类医疗机构功能有序归位，无法形成紧密型医共体，也不能实现医疗服务模式从治病为中心转向以健康为中心。

　　而有关专家建议以医共体服务人头的医保筹资总额为基础，对医共体进行打包付费。这种做法好。

　　六、关于医保服务协议签订

　　《医疗保障基金使用监督管理条例医保服务协议》规定，医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。

　　医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。

　　定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

　　医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

　　由此可见，医保服务协议是约束“医”“保”双方的唯一合法的硬杠杠。但在实际过程中，签订医保服务协议存在一些问题，一是医疗机构不重视，二是医保部门不按程序，比如政策和法规明确签订协议前“医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制”，法律上的“应当”就是“必须”，不照此作就是违法；明确协议要“合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限”，但很多协议在这方面并不明确，基于此，建议今后各方要重视医保服务协议签订，确保协议的合法性、权威性。

　　来源：老徐评医