提示：DRG/DIP医保付费新时代，医院如何顺应？提质增效是运营管理之道，DRG/DIP成本核算为精益运营管理赋能，成本核算如何算为管用，不是财务部门“自娱自乐”，如何实现“业财融合”，都成为医院面对DRG/DIP付费下绕不过去的“坎”。

　　近期因工作关系，与医院同道交流颇多，面对DRG/DIP付费对医院的影响和冲击，如何既要确保医疗质量安全的前提下，还要实现医疗经济附加值的提升，又要让患者满意提高竞争力，各家医院都在围绕如何做好精益运营管理进行探索。

　　一、DRG/DIP付费下为何要开展成本核算？

　　《DRG/DIP三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）明确指出，“支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。”提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。明确，各地要相应完善总额预算管理机制，大力推进病种分值付费等区域总额预算管理，减少直至取消具体医疗机构年度绝对总额管理方式；

　　DRG/DIP付费与按照项目付费“不同而语”，项目后付费犹如“医生点餐、医保买单”的后付费制度，DRG/DIP付费犹如“医保先买单、医生自助餐”的预付费制度，对医疗控费力度更大，医生如何既要保证医疗质量安全和患者满意的前提下还要加强成本控制获得合理的经济效益挑战更大。因此，DRG/DIP付费下，病种的临床价值CMI是多少？权重/分值成本率核预算收入有多少？医疗附加值几何？都对DRG/DI[P成本核算需求大幅提高。因此，通过开展DRG/DIP成本核算，既可以为医院“控费提质增效”提供管理决策支持，又可以为医保定价提供数据支持，还可以为医院内部绩效评价提供参考依据。

　　国家卫健委《关于印发公立医院成本核算规范的通知》（2021年1月26日）明确，病种/DIP/DRG成本核算方法主要有自上而下法、自下而上法和成本收入比法。财政部关于印发《事业单位成本核算具体指引——公立医院》的通知(财会〔2021〕26号)规定为，根据医院实际核算条件择适宜的分配方法，主要包括项目叠加法、服务单元叠加法、参数分配法。

　　国家卫健委《关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知》（国卫办财务函〔2023〕377号）提出，开展多维度成本核算。为确保成本数据与财务会计数据的同源性和一致性，医院应当在会计核算时对费用科目设置明细科目或开展辅助核算，并按照人员经费、药品费等成本项目进行费用归集。在此基础上，医院应当根据管理工作需要开展医院全成本、医疗全成本、医疗成本、医疗业务成本等多维度成本核算。推进科室成本、诊次成本、床日成本、医疗项目成本、病种/DIP、DRG等多层次成本核算。提出到2025年底，争取实现三级医院全部开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算；二级及以下医院全部开展科室成本核算、诊次成本核算、床日成本核算，逐步开展医疗服务项目成本核算、病种成本核算、DRG成本核算。到2030年底，力争所有医院均开展上述成本核算工作。

　　二、DRG/DIP成本如何算？

　　医院目前成本核算工作，一般只做到科室成本核算，DRG/DIP成本核算开展的不多，或者说核算方法千差万别，核算周期和核算结果不是很令人信服和满意。面对DRG/DIP付费的冲击，医院急需核算出相对合理的成本数据，满足内部管理和对外报告双需求。

　　DRG/DIP成本核算，到底使用哪种方法好，国家卫健委《关于印发《公立医院成本核算指导手册》的通知》（国卫办财务函〔2023〕377号）提出，病种/DIP、DRG成本核算方法主要有参数分配法、项目叠加法和服务单元叠加法。对三种方法优缺进行了分析，排序发生了重大变化，参数分配法从第三位升到第一位，表明该方法的优势在逐步显现。本人2021年出版《医院成本核算》就使用了多参数分配的方法，在以后医院成本核算探索中，参与了8项省级课题研究，发表研究论文《基于综合指数法的 DＲG 与 DIP 病种( 组) 成本核算》（现代医院 2021 年 8 月第 21 卷第 8 期 ），《基于参数分配法DIP成本核算在医院精益运营管理中的应用研究》（中国卫生经济杂志 2023年10期），出版了《DRG/DIP病种（组）精益运营管理实操手册》。随着软件研发的升级和大数据技术成熟，参数分配法在DRG/DIP成本核算中得到较快应用。

　　为了实现“业财融合”，实现“算为管用、算管结合”，笔者参考财政部《事业单位成本核算指引-公立医院》（财会〔2021〕26号）规定，采取“分步算”，通过信息化建设，融合“制造成本法”与“完全成本法”，探索出“成本核算五步，盈亏分析四步法“的业财融合下成本运营管理的”五四模式”，分别核算“DRG/DIP药耗成本、DRG/DIP住院科室可控成本、DRG/DIP直接成本、DRG/DIP医疗业务成本、DRG/DIP医疗全成本”，满足医院内部管理需求与对外报告一体化。基本步骤如下：

　　1、第一步：DRG/DIP药耗成本核算

　　DRG/DIP药耗成本=∑DRG/DIP收费药品+DRG/DIP收费卫生材料+DRG/DIP诊治科室不收费耗材分摊+DRG/DIP医技检查科室不收费耗材分摊+DRG/DIP手术平台科室不收费耗材分摊

　　2、第二步：DRG/DIP住院科室可控成本核算

　　DRG/DIP住院科室直接可控成本核算=DRG/DIP药耗成本+DRG/DIP住院科室其他可控成本核算分摊

　　3、第三步，DRG/DIP直接成本核算

　　DRG/DIP直接成本=DRG/DIP住院科室直接可控成本+DRG/DIP医技科室及平台科室扣除耗材其他成本分摊

　　4、第四步,DRG/DIP医疗业务成本核算

　　DRG/DIP医疗业务成本=DRG/DIP直接成本+DRG/DIP分摊医辅科室成本

　　5、第五步，DRG/DIP医疗全成本核算

　　DRG/DIP医疗全成本=DRG/DIP医疗业务成本核算+DRG/DIP分摊管理费用

　　三、DRG/DIP盈亏如何分析？

　　DRG/DIP成本核算的结果需要与收入匹配,DRG/DIP预收入是多少？不能按照医院实际发生的医疗费用确认收入。

　　（一）DR/DIP收入如何确认

　　DRG/DIP支付方式是“预付费”，与改革前的按照项目“后付费”不同而语，DRG/DIP收入如何确认，影响到医院控费降本。

　　1、DRG权重费率法下收入确认

　　DRG权重费率法下，DIP收入的确认方式：

　　DRG权重费率法医保收入确认=DRG权重×费率×机构系数

　　DRG实际确认收入=DRG实际发生的医疗费用±（DRG医保收入-DRG实际发生的医疗费用）

　　2、DIP分值法下收入确认

　　DIP分值法下，DIP收入的确认方式：

　　DIP分值法医保收入=DIP分值×（预结算点值±年清算点值调整）

　　DIP实际确认收入=DIP实际发生的医疗费用±（DIP点数法医保收入-DIP实际发生的医疗费用）

　　（二）DRG/DIP盈亏如何核算分析

　　算清了DRG/DIP收入账和成本账，为算清DRG/DIP结余贡献账提供的基础保障，同时也为DRG/DIP价值分析提供数据支持。

　　1、第一步，DRG/DIP边际结余贡献核算

　　DRG/DIP边际结余贡献=DRG/DIP确认收入-DRG/DIP药耗成本

　　DRG/DIP边际结余贡献率=DRG/DIP边际结余贡献/DRG/DIP确认收入×100%

　　2、第二步，DRG/DIP直接结余贡献核算

　　DRG/DIP直接结余贡献=DRG/DIP确认收入-DRG/DIP直接成本

　　DRG/DIP直接结余贡献率=DRG/DIP直接结余贡献/DRG/DIP确认收入×100%

　　3、第三步，DRG/DIP毛结余贡献核算

　　DRG/DIP毛结余贡献=DRG/DIP确认收入-DRG/DIP医疗业务成本

　　DRG/DIP毛结余贡献率=DRG/DIP毛结余贡献/DRG/DIP确认收入×100%

　　4、第四步，DRG/DIP净结余贡献核算

　　DRG/DIP净结余贡献=DRG/DIP确认收入-DRG/DIP医疗全成本

　　DRG/DIP净结余贡献率=DRG/DIP净结余贡献/DRG/DIP确认收入×100%

　　四、DRG/DIP价值如何分析

　　围绕DRG/DIP医疗附加值（经济效益），与DRG/DIP“临床价值、品牌价值、社会价值和患者价值”进行四象限“波士顿”分析，为病种结构调整与学科建设提供数据支撑，为医保支付价格改革提供重要参考依据。

　　1、DRG/DIP经济价值与临床价值“四象限”分析

　　按照DRG/DIP经济价值与RW/CMI值情况，对于DRG/DIP经济价值和RW/CMI值贡献度的高低，采取波士顿四象限分析，划分“优势、竞争、适宜、劣势”DRG/DIP病种，为病种结构调整和学科建设提供数据支撑。

　　2、DRG/DIP经济价值与社会价值“四象限”分析

　　按照DRG/DIP经济价值与DRG/DIP数量多少情况，采取波士顿“四象限”分析，对于DRG/DIP数量较多的病种，提高病种集合度，加大专病专治支持力度，提高经济价值增值。

　　3、DRG/DIP经济价值与品牌价值“四象限”分析

　　按照DRG/DIP经济价值要注意，由于DRG/DIP是基于费用法的标化，不是基于成本法，与成本核算的结果会有出入，要认真分析筛选RW/CMI值高而经济价值低的病种，分析是否学科重点推荐病种和代表学科技术水平的病种。

　　4、DRG/DIP经济价值与患者价值“四象限”分析

　　按照DRG/DIP经济价值，要更加关注患者自付水平和自费率，患者满意度的高低，直接应影响医院的竞争力。

　　五、DRG/DIP绩效如何变革顺应

　　传统的绩效考核方法，一般采取收支结余（成本核算）提成或按医疗项目点值（RBRVS），激励多做项目多收入才能多得，不做项目少做项目医保不支付，与医疗项目后付费相适应。DRG/DIP预付费下，绩效激励多做项目多收入，医院资源消耗成本增加，导致医院增收不增效，不仅要亏损支付发放科室绩效，还要承担医保不买单和违规罚款的损失，进入“多亏时代”，医院绩效怎么办？誉方医管始终如一坚持“价值医疗”激励导向，围绕医疗质量、成本控制、患者满意，促使医院高质量可持续发展。主要变革方法和措施，基于DRG/DIP成本核算成果，“多维价值驱动”精准梯度激励。

　　1、手术四级八档精准梯度激励

　　按照手术分级管理办法，结合手术技术难度、风险程度、工作时数、人力资源消耗权重、资源消耗程度、成本效益，细分为8档，采取梯度激励，更加体现医技术价值，引导医生提升医疗服务能力，优化提升病种结构。（专利已申请）

　　2、病种价值显现精准梯度激励

　　按照DRG/DIP医疗附加值（成本效益），与临床价值、社会价值、患者价值组合“象限分析”，划分“战略病种、优势病种、一般病种、劣势病种”，采取不同的绩效激励系数，引导医生提升医疗能力，提高高价值病种占比。

　　3、医疗服务项目技术价值精准激励

　　按照全国医疗服务项目技术规范（2023版），创新探索出符合国情的RRRVS点数，坚持“价值医疗导向”，与价格指数结合，绩效精准激励，推动科室提升高技术医疗服务项目比重，拓展医疗服务能力。

　　4、深化主诊医师负责制绩效激励

　　随着DRG/DIP付费，成本核算的细化，每个医生的业绩评价都有了数据支持依据，誉方采取“费用循证回归分析法”，对每个医生的业绩进行评价，对临床价值（CMI）贡献度高，成本控制效益贡献好的医生加大倾斜激励。

　　六、DRG/DIP成本核算结果应用

　　DRG/DIP成本核算，可以广泛应用到医保管理、临床路径管理、内部绩效考核、病种结构调整与学科建设、医疗服务价格改革等。

　　1、DRG/DIP成本核算在医保管理中的应用

　　通过DRG/DIP成本核算，可以分析医疗结算结余或超额，对医保预算收入管理，实现预算管理关口前移医生端，促使医生控费在先，提高医保资金使用效率，减轻患者医疗费用负担，减少医保资金超支，实现医院的医保资金的结余。

　　2、DRG/DIP成本核算在临床路径中的应用

　　通过DRG/DIP成本核算，对医院DRG/DIP病种费用进行回归循证分析，采取费用路径法，分析同一DRG/DIP病种的医疗费用水平是否合理，与DRG/DIP区域标杆费用比较，推动临床路径的推行。

　　3、DRG/DIP成本核算在内部绩效考核中的应用

　　通过DRG/DIP成本核算，分析DRG/DIP医疗和医技权重/分值，以及RW/CMI情况，为医院内部绩效变革赋能，从激励多做项目多收入才能多得导向，转型DRG/DIP“增量控费降本提质增效”精准激励，推动医院精益管理。

　　4、DRG/DIP成本核算在病种结构调整中的应用

　　通过DRG/DIP成本核算，开展经济价值分析，对DRG/DIP病种进行梳理，与临床价值、社会价值、品牌价值及患者价值，采取四象限分析，为病种结构调整提供数据支持，推动学科建设升级。

　　5、DRG/DIP成本核算在医疗服务价格调整中的应用

　　通过DRG/DIP成本核算，为医疗服务价格调整提供参考依据，为DRG/DIP支付价格提供数据支持，促使DRG/DIP支付方式，从费用法向成本价值法转型，让DRG/DIP支付价格更加科学合理。

　　七、DRG/DIP成本核算信息化建设

　　DRG/DIP基于大数据技术的付费模式，对医院传统的成本核算信息化提出严峻挑战，DRG/DIP成本核算信息化如何建设？直接影响到医院顺应DRG/DIP付费的应变能力，结合十几年医院成本核算软件研发实施中经验，谈几点看法。

　　第一，切莫“贪大求洋”一家独大

　　DRG/DIP对医院信息化建设挑战大，要想算清DRG/DIP成本账，需要HRP\HIS等数据支持，犹如做一个数据中台，不顾医院实际“贪大求洋”，就会导致系统越大时间周期越长，不能快速高效满足医院顺应DRG/DIP付费的需求。

　　第二，切莫“多多益善”

　　DRG/DIP付费下，众多的DRG/DIP软件让医院“如入云雾之中”，买了许多的软件，虽然各厂商DRG/DIP软件各有所长，由于厂商的专业背景和数据源获取的多少，直接影响到效果的达到，结果导致“互联不互通”事与愿违。

　　第三，算为管用为先

　　DRG/DIP成本核算为了什么？为了管理有用，一些医院DRG/DIP成本核算只是为了满足等级评审或对外报告而已，核算结果不真实，财务人员自己都不相信，如何作为管理信息使用，因此，要就诊DRG/DIP成本核算的目的，是为了管理使用，为医院高质量发展赋能。

　　第四，懂医院有经验

　　DRG/DIP是什么？支付机理是什么？医院需要做什么？成本核算为何要采取管理会计与财务会计结合？为何要加强“业财融和”？许多医院的业务流程与财务管理流程，直接影响到成本核算的合理性，因此，DRG/DI成本核算信息化建设，最好选择复合型的厂商，成本核算的复杂性，需要专业的专家老师赋能。

　　第五，有效好用

　　看到医院DRG/DIP信息化建设中，上的软件很好看，细致研究分析，“外强中干”，缺乏实质的内涵，仅对医院一部门有用，其他部门不能用，结果导致医院要开展成本核算及绩效运营管理不能互联互通，结果导致重复投资。

　　总之，DRG/DIP支付方式改革，大势所驱大势所逼，DRG/DIP成本核算，成为医院顺应DRG/DIP支付改革绕不去的“坎”，谁早开展谁受益，“成本”是医院运营管理之本，医疗服务能力提升是医院运营管理之源，两者相辅相成。DRG/DIP也需要充分考虑治病的“本钱”和“风险”，才能更好的发挥价值购买的引领作用，才能得到医院和医务人员的认同。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究