医院公司被罚55万元

　　又有医疗机构因为医保问题被处罚了！

　　近日，信用中国（广东肇庆）网发布了一则消息称，广东四会某医院有限公司因违规使用医保基金45万余元，被四会市医疗保障局责令立即改正违法行为，退回违规使用的医疗保障基金，并处以罚款55万余元。

　　据介绍，这家被处罚的成立于2019年，是一家集医疗、预防、科研、保健、康复为一体的综合性医疗机构。

　　公告显示，经调查核实，该院在2022年1月至2023年1月期间，有16个病例存在变造病历的违规事实，涉及违规金额96421元；有73份病历存在轻症入院的违规事实，涉及违规金额360468.5元，共违规使用医保基金456889.5元。

　　由于医院违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条、第十五条第一款的规定，根据相关法律条例，四会市医疗保障局给予其退回违规使用的医疗保障基金，并处以罚款553310.5元的行政处罚。

　　变造病历、轻症入院

　　民营医院如何避免？

　　2024年1月9日，全国医疗保障工作会议在北京召开，“强化基金监管高压态势”依旧是今年国家医保局的工作重点。

　　另一方面，我们发现，如今在各地通报的医保检查典型案例中，一些比较明显的，譬如挂床住院、串换药品耗材的骗保问题已经有所减少，各地医保局开始更加关注医保使用过程中，更为细节的问题。“轻症入院”、“无指征入院”、“变造病历”也在其中。

　　轻症入院

　　产生原因：轻症入院产生的原因，往往是因为医院入院指征把握不够严格：患者病情未达到住院标准，在门诊治疗即可康复，但医生想收，患者愿意住院，就直接给患者办理住院了。在实际的医疗服务行为中，时常与医疗机构为了增加效益，通过虚假放大病情，将患者收治入院相关联，存在着更大的违规风险。

　　（一）定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将无入院指征可在门诊治疗的患者收治住院的。包括：

　　病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院的，如慢性胃炎、盆腔炎等；

　　无症状及并发症的脂肪肝、高血脂等；

　　门诊常见疾病、手术可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的，如小的体表肿块、术后拔管（泌尿系统需腹腔镜操作情况除外）、口腔门诊治疗等。

　　（二）病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的。

　　（三）病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的；或是口服药费用占比过高（≥80％）的

　　（四）向病人过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导病人住院接受治疗的。

　　（五）通过义诊活动，动员群众入院体检，并将体检费用纳入医保支付，直至检查当日无指征入院的。

　　（六）其他认定为降低住院标准的情况。

　　如何避免问题发生：

　　近年来，国家卫生行政部门把涉及技术行业规定、具有一定约束性的文件，统一冠名为“技术规范”或“规范”，以区别于经验性或推荐性的标准。避免轻症入院问题发生，需医院、医生严格按照官方发布的《临床诊疗指南》、《临床应用管理规范》等文件进行收治，指导医生端正医疗服务观念，适度医疗、尊重生命、尊重患者尊重科学，促进医疗技术持续提升和医疗决策不断改进。如遇到特殊情况，可与临床经验丰富的医生讨论，不能武断开方。

　　国内有问卷调查研究显示，医疗服务提供方自身因素（医师薪酬、医院管理制度等）、患者自身要求和期望（医学科普知识水平、医保水平等）、医患之间信息不对称，均可导致轻症入院以及过度医疗。所以合理的医院制度与绩效考核，还有与患者的充分沟通也很重要。

　　未来国家医保依旧存在控费趋势，希望减少住院患者数量，这注定会减少很多医院的收入。或许避免医院因为利润过低无法生存，做轻症入院这种无奈之举，也需要国家制定合适的规则提高诊疗性收费标准，诊疗性收费提高后，医院才有动力，在不增加住院总费用的前提下，压缩药品、耗材费，多收诊疗费，从而提高医院的利润率。

　　此外，尤其值得医疗机构注意的是，无指征或低指征入院等上述问题，在“病历现场检查”中非常容易被抽查。

　　这也就来到第二个问题，“变造病历”带来的医保风险。

　　变造病历

　　产生原因：虽然病历书写不及时或不规范，不涉及医保基金违法违规使用，但若医疗机构未按照《病历书写基本要求》有关规定书写记录，不规范、不准确或遗漏关键信息，给大批量证据提取带来困难的时候，为参保人员获得非法利益提供便利的也可能面临医保罚款。

　　医保检查会检查哪些病历：

　　年度总费用排名靠前的参保人员所涉及的病历;

　　同类型病因住院数量排名靠前所涉及的病历；

　　住院次均费用排名靠前的医生所涉及的病历；

　　开具项目费用总金额靠前的医保医师所涉及的病历；

　　单次就诊中项目总金额靠前的病历；

　　长期住院且临床项目占比过高的患者病历。

　　如何避免病历违规问题发生？

　　“中国医疗保险”曾有文章指出，医院可以加大对病历管理系统的投入力度，引进先进的电子病历系统和数据管理技术，实现病历的规范化、电子化和智能化管理，建立结构化病历系统，对诊断书写不规范行为采用诊断编码与病历内容进行核对。

　　在收费管理过程中，可结合诊疗特点，将收费编码与医保支付编码进行匹配，对违规收费项目或超出医保支付范围的收费内容由系统实时给予提示。在医院诊疗过程中加强全场景、全环节、全时段的智能监控，提高医保基金监管效率，进一步促进医保基金在医疗机构的安全合理使用。

　　不只是病历，“医保笔记”曾在《迎接医保检查，医疗机构一定要做好以下4项准备！》一文指出，面对医保检查，医院还要重点关注如下17个检查内容：

　　1.《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、大型医用设备配置许可证；

　　2.医院科室设置；

　　3.在职职工基本信息、执业类别和职称统计表；

　　4.专用设备盘点表；

　　5.药品出入库明细表；

　　6.药品盘点明细表；

　　7.耗材进销存明细报表；

　　8.耗材出入库明细报表；

　　9.医疗高值耗材、医用耗材、医疗器械出入库登记表；

　　10.检验试剂消耗情况表；

　　11.财务报表；

　　12.科目余额表；

　　13.序时账；

　　14.药物临床试验（GCP）项目协议及受试者基本信息；

　　15.医院住院归档病案及费用清单；

　　16.医院端结算数据（参照国家医保局飞检要求）；

　　17.医院计费组套

　　面对监管新趋势，民营医院更应做足迎接准备。

　　来源：民营院长俱乐部