紧密型医共体模式下县域医疗卫生体系重塑系列谈之七

　　尽管在全面推进县域紧密型医共体建设中，政策的本意是要“县乡村三级协同支持关系进一步夯实，乡村两级服务水平明显加强”、“大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务”，然而现实情况也许并没有这么乐观。

　　因此有很多人就在担心，由于赋予了牵头医院更多的权利，会不会出现乡镇卫生院被进一步虹吸，导致医疗能力进一步被削弱等与初衷背道而驰的结果？基于此，本文对此做进一步探讨。

　　乡镇卫生院的定位

　　在我国农村医疗服务体系中，一直不变的要建立县、乡镇和村三级网。

　　新医改方案明确要大力发展农村医疗卫生服务体系。加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训;乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导等工作;村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。

　　2011年卫生部等5部门印发了《乡镇卫生院管理办法（试行）》。该管理办法规定，乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，是公益性、综合性的基层医疗卫生机构。并明确政府在每个乡镇办好一所卫生院。

　　在基本功能方面，该管理办法指出，乡镇卫生院以维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗等服务，并承担县级人民政府卫生行政部门委托的卫生管理职能。

　　中心卫生院是辐射一定区域范围的医疗卫生服务中心，并承担对周边区域内一般卫生院的技术指导工作。

　　开展与其功能相适应的基本医疗卫生服务，使用适宜技术、适宜设备和基本药物。大力推广包括民族医药在内的中医药服务。

　　承担当地居民健康档案、健康教育、计划免疫、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理等国家基本公共卫生服务项目。协助实施疾病防控、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目、卫生应急等任务。

　　承担常见病、多发病的门诊和住院诊治，开展院内外急救、康复和计划生育技术服务等，提供转诊服务。

　　受县级人民政府卫生行政部门委托，承担辖区内公共卫生管理职能，负责对村卫生室的业务管理和技术指导。有条件地区可推行乡村卫生服务一体化管理。

　　并明确本办法自印发之日起施行。1978年12月1日发布的《全国农村人民公社卫生院暂行条例（草案）》同时废止。

　　2015年9月8日，国务院办公厅以国办发〔2015〕70号印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。该《意见》明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等被统称为慢性病医疗机构，主要为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

　　当下国家要求乡镇卫生院做什么？

　　由于从新医改开始，尽管国家对于乡镇卫生院的定位依然是“综合提供公共卫生和基本医疗等服务”，但由于一直在“批评”乡镇卫生院“重医轻防”，再加上沉重的超出很多基层服务能力的、实施严格考核奖惩的并与维持基层正常运营资金挂钩的大批量的基本公共卫生服务项目极大地拖累了乡镇卫生院的发展，于是，可以说新医改之后，乡镇卫生院的医疗被弱化了。2015年5月18日，在以“迈向价值医疗”为主题的第七届海峡两岸医院院长论坛上，国家卫健委医政医管局焦雅辉表示，分级诊疗还需要强化基层医疗机构的服务能力建设，国家卫健委正在制定“社区医院”基本标准和管理制度，力图纠正基层医疗卫生机构过度偏重于公共卫生服务的倾向。

　　随后，2018年8月“优质服务基层行”活动通知印发。2019年3月，20个省开展社区医院建设试点。2019年6月，社区医院基本标准和医疗质量安全核心制度要点（试行）公布。2020年7月，决定全面推进社区医院建设。

　　2021年6月再次印发关于加快推进社区医院建设的通知。2022年6月印发了深入开展“优质服务基层行”活动和社区医院建设的通知。在这个通知中，首次提出，对常住人口较多、区域面积较大的县，要按照“十四五”规划和《医疗机构设置规划指导原则(2021-2025)》要求，在县城之外选择1-2个中心卫生院，在达到推荐标准基础上，加强医疗服务能力，逐步使其达到二级医院服务能力。

　　2022年7月，《乡镇卫生院服务能力标准（2022版）》和《社区卫生服务中心服务能力标准（2022版）》发布。制定了《村卫生室服务能力标准（2022版）》。

　　2023年12月11日，国家卫生健康委办公厅联合国家中医药局综合司、国家疾控局综合司印发了关于实施“优质服务基层行”活动和社区医院建设三年行动的通知（国卫办基层发〔2023〕22号）。通知提出的目标是，到2025年，服务人口超过1万人的乡镇卫生院和社区卫生服务中心普遍达到能力标准，全国达到推荐标准的机构达到20%以上，其中东、中、西部省份分别达到30%、20%和10%以上；服务人口不足1万人或机构人员少于10人的，对照标准持续提升服务能力。全国每年新增社区医院500个以上，力争到2025年全国累计建成社区医院的社区卫生服务中心比例达到30%以上。

　　我们不能不承认，国家卫健委提出的这一目标尽管可能缺乏前瞻性，但总体上还是科学可行的，让人担心的是一些地方在实施过程中就不一定会“遵照执行”，而常常会提高标准，搞一刀切。

　　回顾近年来，关于乡镇卫生院建设，国家出台的这一系列政策措施和制度安排，包括优质服务基层行、社区医院创建、出台并修订乡镇卫生院服务能力标准、规划区域医疗卫生服务中心建设与布局等无疑都是在纠偏，都在向着加强基层的医疗卫生服务能力让群众首诊在基层，能够就近就医解决大部分普通疾病诊治而努力，然而由于乡镇卫生院经过多年持续不断的“折腾”使得其医疗服务能力已经弱不禁风，很多卫生院已经虚不堪补，同时广大农村已经出现了明显交通便捷化，人口老龄化和人口大流动趋势也势不可挡，如今很多1万人以上的乡镇卫生院在不久未来会不会很快成为1万人以下的乡镇甚或被撤并也可能成为必然。基于此，笔者担心，按照现行要求去建设，过不了几年，会不会又会出现与当下相似的资源浪费？

　　而这些，都是要在当下全面推进紧密型医共体建设过程中对乡镇卫生院进行准确定位和科学规划的。

　　紧密型医共体模式下乡镇卫生院如何谋划未来？

　　一是准确定位。《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见，

　　国卫基层发〔2023〕41号）对于乡镇卫生院的定位并没有着墨太多，其更强调的是县级医院如何下沉资源做好帮扶，提升乡镇卫生院的能力。而实际上作为县级卫生行政部门和牵头医院却不得不直面这样一个问题，就是对医共体内所有乡镇卫生院的定位做一个明确，哪些将建成区域医疗卫生服务中心，准备升级晋等，哪些要恢复卫生院的基本功能，哪些可能是不久的将来要被撤并的对象，那就将医疗服务能力维持在保留一个全科医疗服务的基础上，未必要在优质服务基层行的热潮中追求“达标”。

　　二是促进功能归位。从优质医疗资源总是稀缺的这一现实规律看，要求目前的乡镇卫生院都达标本身就存在不合理性，这样必然造成资源浪费，而紧密型县域医共体建设的本意就是“县域医疗体系重塑和资源优化整合”，所以在全面推进紧密型县域医共体建设中，我们必须牢牢把握“重塑和整合”两大主题。而对于乡镇卫生院来讲，笔者认为促进其功能归位就是核心。而对于乡镇卫生院要始终把握住“综合提供公共卫生和基本医疗服务，并管理好卫生室”，主要还是建设成“慢性病医疗机构”，主要为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务，为形成防、治、康、养、管、护服务链而努力，一方面做好不得病、少得病、慢得病服务，减少发病率，降低辖区居民住院率；另一方面承接上级医院下转病人的治疗、康复、护理服务，降低住院天数，提高床位周转率。

　　三是充分发挥协同作用。在本系列谈中，前面笔者论述过，紧密型县域医共体其核心就是“协同”，不管是重塑还是整合，都是为了让县域医疗卫生资源成为一个有机整体，共同为“人民群众不但要求看得上病、看得好病，还希望不得病、少得病，看病更舒心、服务更体贴”而努力，基于此，作为县域医共体的谋划者、实施者都应该有这种认识，牵头医院要认识到医共体成员单位各自作用，充分发挥其作用，而不能目光短浅，只看到现实利益而缺乏长远打算，作为乡镇卫生院也要认识到在医共体中自己只是这盘大棋中一个棋子，不管是车马炮卒，还是相士，甚至老帅，都是为了实现这样一个目标而来的。因此作为乡镇卫生院既要保持能力提升这一长远目标，也要为了医共体整体而付出，最终把一切为了人民健康作为我们的宗旨，也是作为医疗卫生单位的使命。

　　当然，做好这些不能仅仅只凭借说教或者崇高的理想，需要具体科学的绩效薪酬体系等来支持，今后我们会在系列谈中进一步阐述，敬请期待。

　　来源：老徐评医