提示：一石激起千层浪，《DRG/DIP导致医院亏损？这个锅有点背不动！》，该文刊发后，在业界引发了较大反响。医改是世界性难题，甩锅医院也有些冤枉，关键是激化人们对医院的不满情绪，进一步恶化医患矛盾，将会导致医保患共赢更困难。

　　《DRG/DIP导致医院亏损？这个锅有点背不动！》（以下简称《甩锅文》），标题就有点“甩锅推责”的味道，情绪化很大，医改本来就是世界性难题，没有标准答案可以照抄照搬，不是相互“甩锅推责”可以简单就可以解决的。特别是开发了讨论留言功能，群情激奋倍感焦虑，由于本人从事医院DRG/DIP运营成本核算辅导工作关系，还是说一下自己的看法吧，担心激化人们对医院的不满情绪，进一步恶化医患矛盾，导致对医改产生较大的影响。

　　一、医院运营管理层面导致的“十大”亏损原因

　　医院亏损面和亏损金额都在扩大，这是不争的现实，有客观的原因，也有主管的因素。主要包括：

　　一是，三年疫情的影响和冲击，医院付出了较大的防控成本，加重的医院的亏损；

　　二是，药品零加成，切断了医院的药品收益，药师服务费没有同步推出执行，药品采购、保管、供应等管理成为医院的较大成本，增加了医院的亏损；

　　三是，医疗收费价格不合理，不能动态调整，不能弥补成本耗费，导致医院亏损增加；

　　四是，政府补助不到位，由于各个地方政府对医院的补贴政策不同，平均在10%左右，应该由政府承担的建设及大型设备投资，医院负债投资，导致医院有息债务较大，利息费用增加了医院亏损；

　　五是，病床过剩，全面医保初期，由于居民住院就可以报销医疗费用政策推动，导致病床扩张过快，病床的扩张带来人力资源等投资的加大，由于使用率逐年下降，增加了医院亏损；

　　六是，盲目购置高精尖大型医疗设备，设备使用率不高，折旧运维成本较大，导致医院亏损增加；

　　七是，医院达标上等投资增加，医院为了达标上等，追加投资加强硬件建设，增加科室及人员，导致医院的运营成本加大，增加了医院的亏损；

　　八是，市场竞争大医院虹吸效应进一步放大，医疗市场竞争激烈，大医院凭借优势虹吸效应进一步放大，中小型医院业务量逐步下滑，因业务量不足导致亏损增加；

　　九是，管理费用居高不下，医院行政后勤人员队伍庞大，管理费用逐步增加，扩大了医院的亏损。

　　十是，管理粗放大手大脚，医院追求规模化粗放式收入增长，成本核算与管理关注度不高，没有转型到内涵质量效益发展之路，导致医院亏损增加。

　　二、DRG/DIP付费改革会不会影响医院“亏损”

　　DRG/DIP付费下，会不会影响医院“亏损”？答案是肯定的，就是会影响到医院的“亏损”，但是医院的全部亏损也不能说是DRG/DIP改革导致的。主要看起影响程度如何。

　　《关于印发<政府会计制度——行政事业单 位会计科目和报表> 的通知》（财会〔2017〕25 号），医院亏损会计计算的公式：

　　医疗盈余=“财政拨款收入”下“财政基本拨款收入”+“事 业收入”下 “ 医疗收入”及 “非同级财政拨款”+ “上级补助收 入”+ “ 附属单位上缴收入”+ “经营收入”+ “非同级财政拨款收入”+“投资收益”+“捐赠收入”+“利息收入”+“租金收入”+ “其他收入” － “业务活动费用”下 “财政基本拨款经费”和  “其他经费” － “单位管理费用”项目下 “财政基本拨款经费” 和“其他经费” － “经营费用” － “资产处置费用” － “上缴上  级费用” － “对附属单位补助费用” － “所得税费用” － “其他费用”

　　DRG/DIP付费下，如果医保部门结算金额大于医院实际医疗费用发生额，医院就会出现“医保结余”，增加了医院的收入。

　　DRG/DIP结算盈余时候，会计记账：

　　借：银行存款

　　贷：应收账款——应收医疗款——应收医保款

　　事业收入——医疗收入——结算差额

　　DRG/DIP付费下，如果医保部门结算金额小于医院实际医疗费用发生额，医院就会出现“医保亏损”，减少了医院的收入。

　　DRG/DIP结算亏损时，会计记账：

　　借：银行存款

　　事业收入——医疗收入——结算差额

　　贷：应收账款——应收医疗款——应收医保款

　　DRG/DIP结算亏损，减少了医院的收入，直接影响到医院的盈亏的计算。不仅DRG/DIP医保拒付的收入，还有医保严监管下，巡查违规罚款力度加大，这些费用都影响到医院的盈亏。

　　不可回避，DRG/DIP付费导致的“医保亏损”对医院亏损存在影响，如何分析评价DRG/DIP付费对医院亏损的影响程度？值得认真的研究和探索。

　　假如XX医院DIP医保清算亏损1200万元，如何评价DRG/DIP付费导致的“医保亏损”对医院亏损影响程度.

　　医保清算，会计记账：

　　借：事业收入--医疗收入 12000000

　　贷：应收款项--应收医保医疗款  12000000

　　医院收支结余会计核算时，收支结余就会减少1200万元，假设医院会计报表核算亏损2000万元，医保亏损对医院收支结余影响程度为：

　　1200/2000×100%=60%

　　假设医院会计报表核算盈余1500万元，医保亏损对医院收支结余影响程度为：

　　1200/1500×100%=80%

　　按照会计制度核算，DRG/DIP医保亏损，都会对医院盈亏带来较大的影响。

　　DRG/DIP付费下，一些地方医保部门DRG/DIP权重/分值及费率/点值黑匣子不透明，等到年终清算才知道，医院平时不知道如何管理才好，收费多了怕医保说过度医疗不给钱，收费少了怕医保说医疗缺失不兑现。

　　DRG/DIP付费下，医保基金结余确实越来越多，支付医院的金额相对就会减少，DRG/DIP住院次均费用增幅很小，与医保巡查及监管力度加大有关，高压环境之下，医院原有灰色擦边球的不合理的收费项目下降，收入减少都是影响到医院的盈亏。

　　DRG/DIP付费下，实行区域预算总额管理，就这么多医保基金总额预算，用于医保患者住院费用支付，按照DRG/DIP总权重/总分值确定清算点值，各家医院都在“抢分值、冲点数”，外转的患者越多，区域内可用的医保基金份额就会缩小，容易导致DRG/DIP费率/分值“贬值”较快。

　　因为医保部门传统的结算方式是项目后付制，犹如“医院点餐、医保买单”，DRG/DIP是预付制，犹如“医保先买单、医院自助餐”，医院不仅仅要在保证医疗质量前提下，还要通过加强成本控制获得合理的经济价值。 DRG/DIP付费从医保角度来看，算总账可能医保部门还多付出了，但是对各家医院盈亏影响程度不同，涉及到各家医院管理水平高低。

　　三、协同发展和治理才是真？

　　随便问一下公众，医院不赚钱还亏钱，可能90%以上的都不会相信，从文章的留言里就可以看出，我看病“这么贵”，医院人山人海，怎么会不赚钱？

　　强烈呼吁，不要让广大医务人员当“背锅侠”，几百万医务人员可以正确解释医保政策，也可以有情绪的解释医保政策，矛盾就会转向或激化。

　　就像“甩锅文”最后总结的“别把亏损的锅扣在医保支付方式改革上，真实地、客观地、科学地反映DRG/DIP下医疗机构的受益，是医疗机构协同改革的应有之义，也是轻装上阵、相向而行的重要基础。”

　　党的二十大报告提出“促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，对医保引领医改寄予厚望，医保部门对医改的引领作用明显提升，医保改革对医院生存发展的影响日益增大。DRG/DIO支付方式之所以重要，是因为它同时具有成本补偿功能、风险分摊功能以及经济激励功能，在医保DRG/DIP目前改革中，关键是服务服成本的合理补偿定价机制没有到位，风险分摊偏失或激励不到位，直接影响业务经济经营，如果持续的DRG/DIP费率/点值“贬值”的改革肯定很难持续。

　　DRG/DIP支付改革，更需要医院供给侧的协同与配合，“锅”不能完全甩给医院，否则，在当下脆弱紧张的医患关系下，“甩锅文”可以暂时赢得网民的掌声，同时也埋下了医患关系紧张的伏笔，最后的接盘侠还是“卫健主管部门和医保部门”，遭罪的必然是“患者”。

　　患者满不满意是检验医改的试金石，生命本无价，医疗难度高，营造和谐的医保患关系才能和谐共赢，零和博弈的结果，必然是“皆输”。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究