紧密型医共体模式下县域医疗卫生服务体系重塑系列谈之十：

　　六统一OR七统一或是一把双刃剑，用得好促进优质资源整合，用不好又会成为一种权力任性！

　　今天继续系列谈。

　　为全面推进紧密型县域医共体建设，在《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见）中，有两处明确提出要“统一”：

　　一是在“加强乡村一体化”时，提出“建立健全以县带乡、以乡带村帮扶机制，推动优质医疗资源下沉。将符合条件的公办村卫生室逐步转为乡镇卫生院延伸举办的村级医疗服务点，实行行政、人员、业务、药品、财务、绩效等统一管理。对其他性质的村卫生室，继续深化乡村卫生一体化管理。”

　　二是在“优化内部管理”时提出“坚持县域医共体服务主体定位，逐步实现行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等统一管理。”

　　不管是网上还是线下都听到很多对类似“统一”的担忧，这次去菏泽市鄄城县也听到乡镇卫生院同样比较强烈的声音。

　　他们担心：

　　统一之后给基层带来诸多“不便”，甚至“麻烦”。

　　“行政”统一后，乡镇卫生院会不会失去“独立”决策权，比如想建设一个什么样的专科还要报“牵头医院”甚至更上面的某个部门审批。

　　“人事”统一后，乡镇卫生院需要的人会不会留不住，被牵头医院“借”走，而下派的人员却用不上。

　　“业务”统一后，乡镇卫生院可以开展什么样的业务是不是都由牵头医院决定？会不会失去业务发展规划权、医疗质量管理权？

　　“用药”统一后，是不是乡镇卫生院和村卫生室的药品采购、使用都由牵头医院负责？卫生院缺药之后，能不能及时得到补充？

　　“财务”统一后，是不是乡镇卫生院所有的收入、支出都由牵头医院管起来？

　　“绩效”统一后，会不会乡镇卫生院的绩效考核、工资发放都由牵头医院统一实施？

　　而这么做的结果，会不会使得乡镇卫生院将失去所有的决策权、经营权？乡镇卫生院的院长会不会变成有职无权不担责的空架子，是不是就可以躺平？

　　笔者认为，他们这种担心并不是多余的。尽管《指导意见》明确实施“六统一”“七统一”是希望通过紧密型县域医共体建设，实现医疗卫生服务体系重塑、资源优化整合，尽管《指导意见》对于如何实施“六统一”“七统一”提出了具体要求，但出于国情和中国式管理的特色，极易出现只“管”不“理”，只要“权”不尽“责”的情况。

　　《指导意见》的“规定”

　　在“优化（医共体）内部管理”时提出“逐步实现行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等统一”（简称“七统一”）而在“七统一”之前有一句话叫“坚持县域医共体服务主体定位”，后面也有一个词叫“管理”。

　　这实际上就明确了建立县域紧密型医共体牵头医院与乡镇卫生院“七统一”的“基本原则”就是必须“坚持县域医共体服务主体定位”，也就是说“县域医共体”必须定位为“服务主体”而不是“行政机关”，不能太过于“注重权力”，而且“七统一”重在“管理”，不能只管不理。

　　就在“七统一”之后，紧接着有一段文字，也是对具体如何实施“七统一”提出的要求，原文是“实行按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪，促进人员合理流动，优先保障基层医疗卫生机构用人需要，确保每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）至少有1名牵头医院主治医师以上职称人员常年服务。对成员单位单独设账、集中核算，有条件的可实行统一账户管理。加强县域医共体内部经济运行分析，严格内审管理，合理控制成本。加强药品耗材管理，实行统一用药目录、统一采购配送。整合县域医共体现有资源，合理建立人力资源、财务管理、医疗质控、医保管理、信息数据等管理中心。”

　　这一段话，实际上就明确行政、人事统一管理是指“实行按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪，促进人员合理流动，优先保障基层医疗卫生机构用人需要，确保每个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）至少有1名牵头医院主治医师以上职称人员常年服务”，这就“规定”了医共体对于人事管理一要讲规矩，二要保基层。

　　对于“财务统一管理”明确提出“对成员单位单独设账、集中核算，有条件的可实行统一账户管理。加强县域医共体内部经济运行分析，严格内审管理，合理控制成本。”特别要求“对成员单位单独设账、集中核算，有条件的可实行统一账户管理”，而且财务统一管理一定要更加注重“医共体内部经济运行分析，严格内审管理，合理控制成本”。

　　对于“药品统一管理”，提出“加强药品耗材管理，实行统一用药目录、统一采购配送”。为扎实推进家庭医生签约服务，指导意见还要求探索对部分慢性病签约患者提供不超过2个月用药量的长处方服务，有条件的地方可以根据双向转诊患者就医需求，通过延伸处方、集中配送等形式加强基层和上级医院用药衔接，方便患者就近就医取药。

　　同时，《指导意见》要求“畅通乡镇卫生院与县级医院用药衔接，实现目录统一、处方自由流动。鼓励依托县域医共体建设县域中心药房，建立缺药登记和配送制度，解决乡村居民用药问题。”

　　《指导意见》还要求整合县域医共体现有资源，合理建立人力资源、财务管理、医疗质控、医保管理、信息数据等管理中心。”

　　三明求解“医而不共”难题

　　最近“世界中联医疗机构管理专业委员会”的微信号转发了一篇据说是来源于“新华客户端”的文章，标题是《福建三明求解县域医共体“医而不共”难题》。

　　文章一开始就讲到：作为推进分级诊疗体系的重要抓手，县域医共体普遍面临着管理体制未理顺、编制资源使用效益不高、人才流动受阻等“医而不共”的问题。在十余年医改实践的基础上，福建省三明市自去年起着手“破题”，探索打破卫健部门和医共体“双头管理”的局面，让医共体真正实现人、财、物全方位融合，更好地释放出医改的红利。

　　文章指出，医共体“医而不共” 掣肘分级诊疗体系建设。不少县域医共体（总医院）负责人表示，一是县域公立卫生机构结构性缺编。不少偏远乡镇卫生院人员富余，城区的社区卫生服务中心人手紧张，“忙闲不均”的情况不同程度存在，编制资源没有得到有效统筹，调剂使用力度不够大。

　　二是管理体制不顺。尽管在县域医共体改革中，实现了县总医院和乡镇卫生院的业务融合，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心的法人统一由总医院院长兼任、薪酬考评由总医院负责。但乡镇卫生院、社区卫生服务中心仍为县级卫健部门下属事业单位，总医院实际工作中涉及一些人事调动时，需要多部门审核、长流程审批、长时间等待，种种不便导致医共体之间的人员流动极少。

　　三是县乡两级人员流动存在“屏蔽门”，不利于医疗人才扎根基层。有关负责人表示，当前县级医院经费渠道为财政核补；乡镇卫生院、社区卫生服务中心为财政核拨，在实际操作中，二者间的人员流动程序较为繁杂。加之医护人员“县管乡聘”机制不够完善，不少乡镇卫生院优秀人才认为职业发展存在“天花板”，服务期满就立马辞职去沿海的福州等城市工作，不利于稳定基层医疗人才队伍。

　　三明的解法是打破“双头管理” 推动人才流动，关键在于要实现同经费渠道的基层医疗卫生机构事业编制统筹调剂；以及在编在岗的财政核拨、财政核补事业单位人员横向和纵向之间相互调配和流动。为此，三明市在去年9月出台了有关意见，明确在编制使用、人员招聘、人事安排等方面赋予县总医院更多自主权，旨在打通医共体人员编制统筹的“最后一公里”。

　　一是优化管理模式。在不改变现有基层医疗卫生机构事业单位性质和公益属性的前提下，把各乡镇卫生院、社区卫生服务中心从由卫健部门管理调整到各总医院管理，将总医院及其管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心的人员编制统一“打包”给总医院，通过统筹编制“一盘棋”，推动编制使用效益最大化，真正达到县域医共体内部法人在人、财、物、事、绩、管等各方面的实质统一管理。同时，各总医院可在核定的人员编制总量内，根据医疗事业发展需要，统筹调剂同经费渠道的基层医疗卫生机构事业编制，变“审批制”为“备案制”，推动基层医疗卫生机构编制动态调整。

　　二是简化审批流程，优化人员调配条件。各总医院可以根据工作需要提出其在编在岗的财政核拨、财政核补事业单位人员调配意见，经县医改领导小组会议研究同意，向同级卫健、编制、人社部门报备后组织实施，变过去“一事一议”的审批制为备案制，大大缩短了审批时限。

　　如何避免“担忧”情况的发生？

　　基于以上分析和三明经验，在如何避免“担忧”的发生方面，老徐认为，必须强调以下4点：

　　一是建立高效便捷的外部推进机制和内部决策机制。《指导意见》要求坚持政府主导，科学构建县域医共体，建立由县级党委领导、政府主导，机构编制、发展改革、人力资源社会保障、财政、农业农村、卫生健康、医保、药监等部门及乡镇、街道和县域医共体成员单位参与的县域医共体建设推进机制。明确推进机制工作规则、机制成员单位部门主要职责，发挥推进机制在协调和推动县域医共体建设重大事项和工作方面的作用。推进机制日常工作由县级卫生健康行政部门承担。同时要求，优化资源配置，规范县域医共体内部运行管理，完善内部决策机制。制定县域医共体章程，明确组织架构，完善牵头医院和成员单位共同参与、定期协商的议事决策制度。加强县域医共体内党组织建设，理顺党委与行政领导班子议事决策程序，发挥党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。选强配齐县域医共体负责人员，负责人员中要有基层医疗卫生机构代表。县域医共体负责人员由县级卫生健康行政部门提名，成员单位负责人和班子成员由县域医共体提名并征求县级卫生健康行政部门意见，根据干部管理权限任免。

　　二是避免多头管理，明确各项工作的办理程序、时限。这些“大是大非”问题一定要在《医共体章程》中予以载明。

　　三是建立医共体内部利益共享机制，一方面要加强医共体内部与外部考核，确保医共体所有成员单位与牵头医院目标一致、利益共享，公平公正公开。另一方面要真正建立以医共体辖区居民筹资总额直接打包给牵头医院的更加积极有效的医保基金打包模式，使基金随着病人走，真正激发医共体各成员单位形成一家人，实现以治病为中心向以健康为中心转变。

　　四是切实提高医共体科学治理水平和民主决策能力。特别是牵头医院会当家，成员单位会参与的良性机制。最终实现1+1大于2的效果。

　　来源：老徐评医