紧密型医共体模式下县域医疗卫生体系重塑系列谈之十三

　　核心内容提示：

　　目前的DRG/DIP支付方式无法实现医保基金使用效能提升

　　医保基金必须打包给牵头医院

　　正确打包非常关键

　　将医保基金分割给成员单位的做法不可取

　　上一篇老徐专门论述了四个共同中最根本的是利益共同，而是否实现了利益共同，重点从收入统一管理、医保管理改革两方面评判。在“医保管理改革”方面要求制定适合县域医共体医疗服务特点的支付政策，探索医保基金对县域医共体实行总额付费，加强监督考核，结余留用，合理超支分担。

　　与此同时，为了确保评判客观真实，防止“纸上谈兵”，《通知》（紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通知，国卫办基层发〔2020〕12号）还确定了四方面26个监测指标。

　　在“医保基金使用效能提升”方面，重点监测医保基金县域内支出率（不含药店）、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比、医保考核结果、县域门诊次均费用、参保人员住院次均费用、住院费用实际报销比、参保人员年住院率等7项指标。

　　关于这7项监测指标，理想的结果应该是医保基金县域内支出率（不含药店）提高，县域内基层医疗卫生机构医保基金占比增长，县域门诊次均费用、参保人员住院次均费用下降，住院费用实际报销比提高，参保人员年住院率增速放缓或不变或略有下降，医保考核结果优良。

　　那么，怎样才能实现这样一个理想结果呢？

　　目前的医保支付方式难以实现

　　新医改以来，按照“保基本”要求，医保支付制度进行了不懈探索。单病种付费、非单病种费用限额控制、按照历史数据对一些使用医保基金份额较大的医疗机构实现总额包干……都是曾经做过的尝试。

　　然而，单病种付费只能覆盖部分病种，非单病种费用限额控制管理比较粗放，对医疗机构实行总额包干总是每每接近年终包干费用不够时医院就会拒诊医保病人，因此，这些支付方式都不理想，而且费用总是狂飙不止，难以控制。

　　2017年6月，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），要求全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

　　提出的目标是：2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

　　2018年5月31日，国家医保局挂牌成立，医保支付制度改革提速。

　　2018年12月国家医保局发文开展按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）试点城市申报，2019年5月确定在30个统筹地区开展DRG试点。要求各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。具体要求确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

　　由于DRG以疾病诊断为核心，将相似病例纳入一个组管理，每个组内有几十个相近的疾病和相近的操作，原则上分组不超过1000组，其优点是便于比较管理，缺点是专业性强、操作难度大，主要适用于大医院。

　　2020年10月19日，国家医保局印发了区域点数法总额预算和按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet,DIP）试点工作方案（医保办发〔2020〕45号），要求10月20日之前各地完成试点城市申报。11月4日，国家医保局确定在71个统筹地区开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点。

　　DIP强调主要诊断和主要诊疗方式的一对一匹配，病种数量可达几万到几十万，尽管DIP主要基于数据匹配，缺少临床上对于主要诊断选择合理性以及诊断与诊疗方式匹配性的判断，对编码高套、错填、漏填等行为的监管难度较大，缺点明显，但由于操作更简便，与目前中国医院的实际水平比较接近，因此便于推广，而且同样也会确保基金不透支，因此被很多专家认为是具有中国特色的医保支付方式。

　　随着DRG/DIP试点的结束，2021年年末，国家医保局组织开展了一个规模宏大格次很高的DRG/DIP试点成效总结会，同时决定实施DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划。

　　2021年11月26日国家医疗保障局以医保发〔2021〕48号文印发了支付方式改革三年行动计划通知。计划从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

　　据去年一次医保新闻发布会消息，支付方式改革三年行动计划超预期。

　　然而，问题是仅仅实施DRG/DIP并不能实现“医保基金使用效能提升”这一目标。

　　特别是尽管目前各地都在非常卖力地推进DRG/DIP，具体做法是直接面向各个医疗机构开展DRG/DIP方式支付，这样并不能实现资源有效整合，各个医疗机构还在“抢”病人，因为只有看更多的病人才能得到更多的医保基金支持；也不利于优质医疗资源主动下沉，现在医共体牵头医院下派人员主要还是以完成“政治”任务的强派，下去的人既不知道自己要做啥，也不会积极主动做；牵头医院也不会积极主动去帮助基层提高医疗服务能力，因为一个医疗服务能力不断提高的基层实际上是在分自己的“饭”吃；县级医院服务能力提高也缺乏足够动力。更为严重的是，各个医疗机构依然不能从以治病为中心转向以健康为中心。

　　医保基金必须打包给牵头医院

　　如果将医保基金打包给医共体牵头医院，所有参保居民的就医看病费用由医共体按要求报销的话，参保居民看病就是花医共体医疗机构的钱，那么整个局面就会变得生动起来。

　　县级医院必须提高水平，改善服务，牵头医院也会和基层成为真正的一家人，共同努力提高基层医疗服务能力，就会积极主动做好居民健康管理，尽可能让病人不得病、少得病、慢得病，不住院或少住院，尽可能让病人在医共体内部解决问题，尽可能不转外就医。

　　在推进紧密型医共体建设指导意见中，提出了一系列举措和办法，不能否认每一条措施都很重要，都影响着县域医共体建设的成色和质量。但毫无疑问，医保基金是唯一可以撬动医共体建设的关键动力源。如何利用好医保基金这个“金钥匙”打开“紧密型县域医共体”建设之门，唯一有效的办法就是将医保基金打包给县域医共体牵头医院。

　　在《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》中提出要推进县域医共体建设。完善以医共体为单位的绩效考核，从就医和诊疗秩序、医疗卫生服务能力、医疗卫生资源利用、医保基金使用效能等方面考核医共体整体绩效。

　　在《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》中提出要加快构建紧密型县域医共体。如何构建？意见提出，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制，落实医共体牵头医疗卫生机构对医共体内各成员医疗卫生机构规范合理使用医保基金的内部监督管理责任，强化激励约束。鼓励对医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制。加强医共体绩效考核，引导资源和患者向乡村两级医疗卫生机构下沉。

　　在《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》中提出，完善医保支付政策。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。

　　由此可见，实施医保基金打包给医共体牵头医院是建设县域紧密型医共体的关键。

　　正确打包非常关键

　　而如何实施正确的打包也十分关键。

　　关于医保基金如何打包，国家政策并不十分明确。《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》中只提出要对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制，落实医共体牵头医疗卫生机构对医共体内各成员医疗卫生机构规范合理使用医保基金的内部监督管理责任，强化激励约束。

　　《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》的提法一样。

　　在1月12日“全面推进紧密型县域医共体建设”新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇在答中国网记者问时指出，对于紧密型的县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。

　　而国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员黄二丹撰文认为，把预付当成预算，医保按照前三年业务收入打包是一大误区，并反问“如此，还能形成结余吗？”

　　文章指出，成立县域医共体之后，医保部门往往以医共体各成员单位前三年医保结算总额为基础，乘以一定增长系数后，形成对医共体的年度预付金额；然后，将预付金额按月度、季度进行拨付；年底，以预付金额为标准进行总额控制，落实结余留用、超支不补政策。

　　事实上，这种打包方式混淆了预付和预算的概念。他认为，预付是一种垫付行为，而预算是对未来一定时期内收入和支出进行管理的计划行为。现在的问题就在于很多地方都以打包的预付金额为标准，甚至是将其作为最终结算金额，执行总额预算、总额控制的实质行为。同时，由于前三年医保结算总额往往是扣除了外流患者、定点民营机构和定点零售药店就医购药患者医保结算金额之后的额度，所以使得患者回流、医保结算基金不回流成为影响改革的一个枷锁。由此，这种以往年医保结算总额为基础进行打包的方式，可能会进一步导致医保资金外流，弱化县域医疗卫生服务能力。

　　为此，他建议从三方面细化医共体医保打包付费政策。一是要以医共体服务人头的医保筹资总额为基础，对医共体进行打包付费，并允许医共体参与本区域医保基金的预算管理。二是要构建以结余为基础的医疗服务价格动态调整机制。结余的产生更多的是由于医共体提供了当前没有定价或者定价很低、但却有良好社会效益和经济效益的医疗服务项目，医共体应将所有的服务做有效的记录，而后以结余为基础推动医疗服务价格调整，相关部门应逐步将结余转变为医疗服务价格的调整。三是医保打包付费必须以分级诊疗为目的，实现有序、规模转诊以及出入院一体化管理。一方面，要真正将打包资金放在“一口锅里”，推动各级医疗卫生机构聚焦功能定位，实现内部分工协作。另一方面，要改变医保基金只支付住院费用的现状，将其支付范围扩大到重大慢性病患者的出院后管理等方面，有效避免患者出院后反复治疗、医保基金无效支出、医疗机构疲于应对等问题。

　　将医保基金分割给医共体各成员单位的做法不可取

　　首先医保基金打包不能参考历史数据。

　　医保部门提出的打包方式是在统筹地区以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，确定紧密型医共体的年度总额预算指标。可以说，这样不行。理由如下：

　　1.在统筹地区以年度基金支出预算为基础不符合县域医共体特点。一方面如果结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，势必出现以往医疗服务不规范、费用控制不力、医保基金支出大的地方占了便宜，而医保工作做得好的地方吃亏；另一方面很多地方在结合历史费用数据过程中，剔除了民营医院、零售药店、转外就医等数据，使得打包的费用与往年差不多，如此下去其出发点就是不鼓励医疗机构提高能力、改善服务，努力将更多病人留在县域内，就是不鼓励减少住院，不努力让群众不得病少得病慢得病。同时“结合历史数据打包”打包给医共体有一个前提就是默认之前各地区的医疗服务都是规范的，但实际上并不是这样，因此以年度基金支出为基础打包缺乏理论依据。

　　2.可以推断，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据打包，结果无非两个，一个是强者更强，弱者更弱，形成马太效应，不利于医共体成员提升医疗服务能力，构建整合型医疗卫生服务体系；另一个是鼓励医共体内各医疗机构只关注“医疗”，不关注“健康”，不利于实现医疗机构从以治疗为中心向以健康为中心转变。而这，与国家全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的目标背道而驰。

　　其次，不能将打包给医共体牵头医院的基金“结合历史数据”分割到各医疗机构。

　　显然，打包后再分割到各级各类医疗机构，这么分包下去，基本无法形成整合型医疗卫生服务体系，各医疗机构依然是抢饭吃，多收病人多挣钱，与紧密型县域医共体建设所希望的将推进县域医疗卫生服务体系重塑和资源优化整合背道而驰，根本无法推动县域医疗卫生机构形成责任、管理、服务、利益共同体，也不符合医共体紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康的发展要求。

　　因此，正确的医保基金打包方式必须是按医共体辖区筹资总额打包给牵头医院而不是按照历史数据。

　　第三，有的地方由于没有将民营医院纳入医共体，因此打包是将民营医院、域外就医、零售药店剔除在外；有的地方“医保基金对县域医共体实行总额付费，加强监督考核，结余留用”，然后依据《通知》执行“合理超支分担”而不是“超支不补”， 其结果仍然不能实现医共体建设的目标。

　　当然，医保基金打包给牵头医院后，医院怎么做，也是一个极其重要的问题。

　　来源：老徐评医