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关于DRG及紧密型医共体医保基金打包付费,大家最关注的7个问题

24年04月29日 阅读:4771 来源: 徐毓才原创 IP属地:陕西省

  这是今天上午10时就DRG和紧密型医共体医保基金打包有关热点问题接受访谈,针对之前准备的“提纲”做的作业,实际在将近一个小时的访谈里基本上并没有按照这个来,都是随机自由发挥,但感觉这些问题都很好,索性在此发布,供大家交流。


  1. 近期一则新闻引发热议:有医生反映 DRG 改革后,医院担心亏损不敢收治病情复杂的病人;还有网民称亲属住院不满 15 天,被多家医院以“医疗费用已经超过 DRG 报销的上限”为由强制要求转院。DRG 制度下,医院是否存在“病种升级”或“病种选择”的现象?为什么会发生这种现象?


  答:否认这种“现象”存在是不客观的。而对于这种现象的存在应该客观、理性去分析它存在的正常性和不可避免性,特别需要注意的是不能对其进行道德审判,从追求利益最大化和避免被处罚的角度来看,这种现象的存在很正常,而且不可避免,没有,反而才不正常。


  2. DRG 付费模式下,如何确保医疗质量和患者满意度不被牺牲以追求经济效益?


  首先要明白,在目前情况下,实施DRG /DIP付费模式是不得不作出的一种无奈的选择,新医改进行了十多年,国家在解决群众看病问题上投入了巨额,但投入与产出并不相称,老百姓看病难与贵的问题并没有明显缓解,医改当初设计的让人民群众得实惠、医务人员受鼓舞的目标尚有不小距离,痛定思痛,一个最核心的问题是我们的医疗付费模式仍然是“按项目付费”,改革必须要解决这个根本性问题,而实施DRG /DIP目的就是为了这个。


  其次,建立与DRG /DIP付费相适应的医疗质量、绩效薪酬体系,特别是要废除与收入直接挂钩的绩效分配制度是当务之急,也是确保为追求短期经济效益而损害医疗质量和患者满意度长期利益的关键。


  第三、更重要的是,医院在绩效分配过程中不能简单将医保结余与医生收入挂钩,如果继续这么干,医疗质量和患者利益被损害将不可避免。


  3. 在 DRG 付费模式下,有医生因为治疗费用超标而被扣钱,您如何看待这种现象?这是否反映了 DRG付费制度存在某些不合理性或需要进一步完善的地方?医生在治疗过程中应如何平衡治疗效果与费用控制?


  答:首先要承认这种现象是存在的,可以预见,今后这种现象还会长期存在。据了解,在DRG 之前,一些医院为了控费而对费用超标的医生也有过处罚,只不过没有现在这么普遍,当时,这也只是医院内部的做法,一般不会公开,因为没有一个发泄口。如今有了DRG ,这种现象比较普遍了,而且医院也希望这种情况让更多人知道,以缓解医院、医生和患者之间的“紧张关系”;其次这种现象的发生,既有DRG 尚不完善的因素,也有医院管理跟不上、不适应的因素,还有医生和患者不太理解的原因,实际上对于DRG ,各方都需要有一个适应过程。


  基于这样的认识,显然DRG 还有继续完善的地方。可以说,DRG将一直在路上,医保需要做的是与医疗多沟通,努力互相适应相向而行,而不是不相往来,敌视对方,医院和医生也不能消极对抗,总是抱着秀才遇着兵的心态。至于医生在治疗过程中应如何平衡治疗效果与费用控制,这方面我相信医生是一群高学历高智商高情商的人,只要在管理上改进了,特别是绩效方面让他们心服口服,尊重他们,这方面应该不成问题。


  4. 国家卫健委 23 年 12 月印发的文件中指出,紧密型县域医共体实行医保基金总额付费,即“打包付费”“总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担”。目前对于这种“打包付费”模式还没有特别明确,比如“打包”给谁?如何“打包”?这个“包”应该怎么打?请徐老师进行详细的分析与解答?


  首先必须肯定的是医保基金打包是目前解决基层医疗服务很多根本性问题的关键。多年了基层强不起来,县域医疗卫生机构各顾各,都在“抢”病人,因为只有看更多的病人才能获得医保更多的支持,才能获得更多的收入,几乎没有谁有动力去真心实意防病,因为希望病人多是医疗机构生存和发展的前提,所以医疗服务根本不可能实现从以治病为中心转向以健康为中心。而仅仅只靠DRG/DIP尽管可以起到控制费用作用,但医疗机构之间为了获得更多医保收入去“抢”病人这一点无法改变,而且必然会导致总权重和分值越来越高,费率和点值逐年下降,也就是大家认为的“医疗服务”贬值。


  其次如何正确打包也非常关键。为什么强调“正确”打包,因为如果打包不正确,不但不会起到好的作用,而且会越来越糟。有人提出对于紧密型的县域医共体,医保基金以医共体的整体作为对象,具体来说,统筹地区以年度基金支出预算为基础,结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据,综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素,合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。


  可以明确地讲,这样打包不行。理由如下:


  在统筹地区以年度基金支出预算为基础不符合县域医共体特点。一方面统筹地区正在变动过程中,目前是地市级统筹,不少地方正在推进统筹层次提高。如果在统筹地区以年度基金支出预算为基础,势必出现以往医疗服务不规范、费用控制不力、医保基金支出大的地方占了便宜,而医保工作做得好的地方吃亏;另一方面以年度基金支出预算为基础有一个前提就是默认之前各地区的医疗服务都是规范的,但实际上并不是这样,因此以年度基金支出预算为基础缺乏理论基础。


  可以推断,这么做的结果无非两个,一个是强者更强,弱者更弱,形成马太效应,不利于医共体成员提升医疗服务能力,构建整合型医疗卫生服务体系;另一个是鼓励医共体内各医疗机构只关注“医疗”,不关注“健康”,不利于实现医疗机构从以治疗为中心向以健康为中心转变。而这,与国家全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的目标背道而驰。


  一些地方根据这一“指示”将医保基金再细分给医共体内各医疗机构的做法是错误的,原因与前面讲的一样。


  分析到此,我再来回答这三个问题,一是“打包”给谁?肯定应该打包给县域医共体牵头医院,由牵头医院统筹使用医保基金,最大程度发挥医保基金的杠杆作用,推进形成县域整合型医疗卫生服务体系,最终使得医疗卫生服务的目标与人民群众希望不得病少得病慢得病,追求幸福健康生活的目标相一致。


  二是如何“打包”?应该按照医共体服务人口总数,按人头以当年筹资的医保基金总额扣除必要的风险金,对医共体牵头医院打包,钱随病人走,不限制病人自由就医,不管在医共体内还是医共体外,病人在哪儿看病,报销就跟进到那儿。


  三是这个“包”应该怎么打?按照上述思路,打包可以剔除药店部分,按比例留足风险金,然后全部打包给县域医共体牵头医院。


  当然这么做,对于牵头医院既是机遇更是挑战,能不能做得好,达到预期目的,依然是重大考验。


  但不这么做,未来情况可能更加危险而且不可预知。


  5. “打包付费”模式对于县域医共体内医疗机构之间的协作是否会有积极作用?全部打包给牵头医院,又是否医共体内其他层级医疗机构的权益?


  这一点,也是目前大家普遍担心的,特别是医共体成员单位,很多都担心牵头医院“吃肉”,自己可能连“汤”也喝不上,牵头医院会变成又一个“医保局”。实际上大家这种担心并不意外。


  但“打包付费”模式,理论上讲“不会”出现这种情况,一个聪明的牵头医院领导也不应该这么做,不管从政治利益还是经济利益上,都不应该。况且医共体有“章程”,内部决策实行医共体党委领导下的院长负责制,每一个成员单位都是党委委员,可以参与重大决策。作为智慧的决策者应该更好地发挥所有医疗机构的“特长”,为了一个共同的目标而凝心聚力,打包后牵头医院作为医疗卫生资源统筹者、医疗服务提供者、医疗质量管理者、县域居民健康守门人、优质医疗卫生服务购买者等,一定会选择“只买对的不买贵的”,一定会加速县域内医疗卫生资源整合,而且促进县域外医疗资源“良性竞争、优胜劣汰”,一定会出现:为了尽量减少病人外流,医共体牵头医院就必须努力提高诊疗水平,改善服务态度,强弱补短,针对外流量大消耗医保基金的病种下功夫外引内联,尽最大可能留住或吸引病人到医共体内就医,避免更多病人外转,也有助于医共体牵头医院主动提高医共体成员单位的诊疗能力,将更多病人留到基层就诊,过度医疗必然会大幅度减少;同时,为了节约医保基金,医共体牵头医院必然会更有积极性去发挥医共体内各级各类医疗机构的作用,一方面购买性价比最高的医疗服务,另一方面主动做好辖区居民的健康管理,以最大努力使得群众不得病、少得病、慢得病,真正将实现以诊疗为中心向以健康为中心转变做实做好,因为病人越健康就诊越少重病人越少医保基金结余越多,效益自然越好。


  6. 紧密型县域医共体实行“打包付费”,是不是意味着医保基金完全由牵头医院负责,医保部门不再承担其他的责任?如何处理打包支付和 DIP 支付方式的关系?


  这也是很多人担心的问题,大家认为,医保基金打包给牵头医院了,医保局和医保经办中心就没事了,实际上不是这样。


  按照医保基金监督管理条例,医保部门至少有四大职能必须履行。


  一是厘清责任。实行医共体打包付费后,对于基金合理使用,医保经办机构与牵头医疗机构必须厘清责任,将基金使用权、医共体内医疗机构的分配权划给牵头医院,对医保基金的监管权牢牢抓在医保部门手中,医保更多的承担基金安全、有效使用的裁判员角色。


  二是做好协调。一方面做好辖区多个医共体牵头机构、医共体内各医疗机构之间的协调,医疗机构与各有关部门之间的协调,另一方面就是做好医疗机构与参保患者之间的协调。


  三是监督指导。医保部门依法依规做好医疗机构、参保居民、医药企业合理合规使用医保基金的监督和指导,做好政策宣传。


  四是组织评估。对医疗机构执行按病种付费进行科学的评估并依据评估结果落实DRG/DIP及时结算。


  7、面对“打包付费”模式,县域医共体应如何调整其内部管理和激励机制?是否需要适应新的支付方式所进行的内部改革,来激励机制促进医务人员的积极性和创新?


  答:毫无疑问,将医保基金打包给牵头医院对于县域医共体牵头医院来讲无疑是千载难逢的机遇,同时也是千载难逢的挑战,作为牵头医院必须做好全方位的管理创新和再造以激励医务人员。


  首先要完成观念转变。一方面要由管一家医院向管医共体所有机构转变,要学会系统思考总体布局,充分利用更加丰富的资源实现资源有效整合,发挥整体绩效;另一方面要从治病为中心向健康促进为中心转变,因为省下的才是赚到的。


  其次要提高管理水平。在坚持为群众提供基本医疗卫生服务功能定位的基础上,要完善内部的决策机制,整合优化资源配置,更好地体现共建共治共享,以推动“人员、技术、服务、管理”四个下沉为核心,实行人财物和行政业务等方面的统一管理,优化绩效分配,更好地调动医共体内各个成员单位和医务人员的积极性。要向乡镇常年派驻临床管理人员,协助解决好基层的问题,同时面向乡村开展巡回医疗。


  第三是要提高服务能力。把县级强、乡镇活、村级稳、上下联、信息通作为体系重塑的重点,以千县工程为核心,努力提升县级医院服务能力,对外,要加强和城市医院的合作,通过专家派驻、专科共建、临床带教、远程协同等各种方式,来提升重点疾病治疗、重大疫情应对、医疗应急处置等各方面的能力和水平,减少大病外转。对内,要积极拓展家庭医生签约服务,创新医防融合服务,加强信息化建设,更好地推动基层检查、上级诊断、结果互认,更好地方便群众,做到小病防治在基层。


  第四要突出重点,切实把预防为主落实到具体工作中。特别是做好大病的早发现早治疗,糖尿病、高血压、慢阻肺等慢性病的一级、二级和三级预防,真正做实慢病管理,避免并发症发生。


  来源:老徐评医


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陕西省商洛市山阳县人,陕西中医药大学毕业。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、医药医疗医保在基层的发展状况、医院风险管理、绩效管理、人力资源管理等具有一定的理论研究和实践经验。中华医学会医院管理专业委员会会员。2015年影响中国医疗界十大人物,第二、第三、第四届“奇璞奖”评审...