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DRG/DIP付费医疗服务价格调整对医院经济影响有多大?

24年05月06日 阅读:4409 来源: 秦永方原创 IP属地:广东省

  提示:DRG/DIP付费了,几家欢喜几家愁,医院管理者认为由于医疗服务价格不到位,才导致医保结算率较低和违规严重,面对医保飞检高压态势,都有数不完的辛酸泪。最近听说医疗服务价格动态调整改革试点,给经济困难中的医院带来了新的希望,犹如看到了“救命稻草”。分析一下DRG/DIP付费医疗服务价格调整对医院经济影响有多大?提出医院期望医疗服务价格调整不如从8个方面“自我调整”。


  最近与医院管理者沟通较多的话题是,DRG/DIP及医疗服务价格调整,DRG/DIP付费对医院经济已经产生较大的影响,面对打击欺诈骗保和医保飞检高压态势,医院更加关注合规下的医疗服务价格补偿机制,新一轮的医疗服务价格改革已经开启,给经济困难中的医院带来了新的希望,犹如抓到了“救命稻草”,分析一下DRG/DIP付费医疗服务价格动态调整影响大不大?


  一、医疗服务价格改革难点和焦点


  随着药品零加成、集中带量采购等措施落地见效,公立医院药品和医用耗材的收入占比逐年下降,对医疗服务收入的依赖程度逐年加深。医院和医务人员也越来越关心医疗服务价格涨不涨、涨哪些、涨多少,最担心的是医院经济能不能可持续运行。


  就医疗服务价格现状整体而言,医疗服务价格项目数量总量适中,但是普遍开展的服务均质化程度高的医疗服务项目,技术劳务价值的服务价格偏低,检查检验和大型设备治疗等物耗医疗服务价格偏高,导致严重的倒挂,推动了过度医技检查代偿医疗技术服务价格的不足。


  中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,建立全国交易价格信息共享机制。治理药品、高值医用耗材价格虚高。完善医疗服务项目准入制度,加快审核新增医疗服务价格项目,建立价格科学确定、动态调整机制,持续优化医疗服务价格结构。


  2021年8月,国家医保局等八部门印发《关于印发《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知》(医保发〔2021〕41号)明确提出,通过3至5年的试点,探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年,深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广,分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型,价格杠杆功能得到充分发挥。


  2024年3月,最高人民法院 最高人民检察院 公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》(法发〔2024〕6号)明确规定,重复收费、超标准收费、分解项目收费,以诈骗罪定罪处罚。


  近期国家医保局会同有关部门组织遴选深化医疗服务价格改革试点省份决定在内蒙古、浙江、四川等3省开展全省试点,拟在更大范围、更高层级、更深层面开展改革试点。


  医疗服务价格改革难点和焦点,第一,如何在医院涨价呼声提高的诉求下,确保医保基金安全?第二,如何在患者经济可承受下负担不增加的前提下,确保医院经济可持续?第三,医保DRG/DIP支付方式改革下,与医疗服务价格改革联动。


  二、DRG/DIP付费下医疗服务价格改革影响程度有多大?


  医疗服务价格改革的前提是“腾空间、调结构、保衔接”,目前的现状是“空间腾的差不多了”,“结构调整基本到位”,就差医疗服务价格与DRG/DIP支付方式改革如何“衔接”?


  DRG/DIP付费下基于病种历史费用的标化形成权重/分值,基于区域住院医保预算测算费率/点值,按照医院总权重/总分值进行结算。DRG/DIP权重/分值,本身就含有虚高药品价格和虚高耗材价格水分,经过治理整顿,药占比及耗占比大幅缩水,“空间”已经腾出来,收入“结构”也得到了较大的调整,医院也在期待医疗服务价格改革加快。


  从医保角度来说,基于医保基金安全性考虑,药耗占比大幅下降,随着DRG/DIP付费,药品另加成和集采的改革红利患者和医保占了大头,由于基于区域总额预算管理机制,医院分享的红利并不多,反而陷入越控费亏损越多的“螺旋陷阱”的漩涡之中,直接影响到医院的积极性,医院对医疗服务价格改革的呼声日益提升。


  就是医疗服务价格调整了,如果DRG/DIP支付方式不改革,其实对医院经济收入影响也不大,分析一下就知道。


  DRG/DIP付费下,就是医疗服务价格调整,如果DRG/DIP权重/分值不调整,医疗服务价格调整的红利医院分享不了。


  DRG/DIP付费下,就算医疗服务价格调整了,DRG/DIP权重/分值就算也调整了,由于是基于区域住院医保总额预算机制,在预算总额一定的条件下,DRG/DIP费率/点值就会出现“缩水贬值”,对各家医院医保盈亏就会不同。


  DRG/DIP付费下,面对全民医保的患者群体,其余的就是非医保患者,或者异地直报患者,这些患者不执行DRG/DIP,医疗服务价格调整才有用。


  最后落脚点到门诊,如果您医院从前关注的住院报销政策,管理倾斜到扩大病床规模收治医保住院患者,门诊收入占比较低,就算医疗服务价格调整了,医院获益才会有多少?医院想到的医保部门也早就开始门诊APG付费改革,犹如DRG/DIP一样的预付制,医院的“钱途”在哪里?


  三、DRG/DIP付费下期望医疗服务价格调整不如从8个方面“自我调整”


  从以上分析可以看出,DRG/DIP付费下医疗服务价格调整影响程度不大,期望医保部门的医疗收费价格调整,由于涉及到民生的大工程,受制因素太多,医院也不可控,不如从8个方面“自我调整”。


  第一,物价合规调整。医保飞检年年检,稍微不慎就犯罪。医院要切


  实加强医疗收费价格规范管理,牢记“重复收费、超标准收费、分解项目收费”高压红线,提高物价收费合规性,自我调整做到合理收费、不乱收费、多收费,也不违规收费,还要应收不漏。否则辛辛苦苦千方百计多收费,面对医保监管从严和飞检,罚款处罚一下回到“解放前”,更要关注是否涉嫌“违法犯罪”。


  第二,收入结构调整。面对DRG/DIP预付费,不是等靠要医疗服务价格调


  整,就是价格调整,“肉都在”DRG/DIP这个锅里,医院当务之急是收入结构调整,降低药占比、降低耗占比,使用性价比较高的集采和基药降低药占比,提高国采耗材使用,降低耗材采购价格降低耗占比,通过药耗占比的降低,提高医疗服务收入占比,医疗服务结构调整,不是在药品耗材绝对值不降低的前提下,通过过度检查和果果治疗提高医务性收入,二降低的占比。


  第三,病种结构调整。收入结构调整目前都调整的差不多了,药占比到了


  很低了,有的占百分十几,有的耗占比低到百分之几,我一直在怀疑是不是有些偏离过度了。其实整整的收入结构调整,是基于病种结构调整,不能把评价指标作为管理考核指标,只有病种结构调整到位了,收入结构自然就好调整了,轻微低门槛病种占比较高,如何提高医疗服务占比?


  第四,增量扩容调整。没有基础量,就是医疗服务价格调整了,您医院又


  能分享多少改革红利?所以,DRG/DIP付费下,“抢工分”提高效率,依然是医院需要重视的工作的重中之重,想法设法,改善就医服务环境,增强患者就医体验感和获得感,提高医院竞争力,才是工作效率提升的核心所在。


  第五,控费降本调整。DRG/DIP预付费下,在病种医保资金预算有效的情


  况下,控费降本就显得更加重要,从前项目付费下,药品耗材有差价,现在成为成本,特别是防御性检查大量存在,医技检查项目作为医院的重要收入来源,DRG/DIP预付下,多做检查成本多增加,医院亏损增加。所以,控费降本就成为医院自我调整,实现提质增效的关键。


  第六,绩效方案调整。项目付费下,医院绩效激励“收入成长”的粗放式


  发展模式,面对DRG/DIP付费,绩效方案要调整“提质增效”的内涵式高质量发展模式,绩效方案要与DRG/DIP“价值医保”战略购买相契合,采取誉方医管“多维价值驱动”绩效模式,激励医院高质量发展。


  第七,成本管控调整。项目付费下对医疗服务价格调整期望值更好,面对


  DRG/DIP预付制,医疗服务价格调整更多的是结构调整,提高医疗技术服务价格,降低物耗为主的医技检查项目价格,成本就成了医疗服务价格调整的重要参考,因此,医院需要加强成本核算,算清科室成本核算账,算清诊次/床日成本账,算清医疗项目成本账,算清病种/DIP/DRG成本核算账,算清账为管用。


  第八,信息建设调整。DRG/DIP付费也好,医疗服务价格调整也好,都是


  基于大数据支持,加强医院信息化建设,加快与之相适应的信息化配套建设,提高医院管理的效率,为医院的精益管理提供数据支持。


  总之,医疗服务价格调整敏感度高,是涉及到民生的大事情,涉及到社会的和谐稳定,在经济大环境下行的当下,大幅度调整医疗服务价格不是好时机,医院不能等靠要,一切还是要靠自己奋斗努力。


  来源:秦永方医疗卫生财务会计经济研究


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秦永方
简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。