关于紧密型医共体建设，我的三点思考：

　　为什么医改要落脚到全面推进紧密型医共体建设？

　　县域医共体建设的根本目的是什么？

　　实现体系重塑与资源整合为什么特别强调医保基金正确打包、与紧密型医共体及按病种付费相适应的绩效薪酬体系建立和重在求实求效？

　　近年来，新医改少了青春少年的激情洋溢，而多了不惑男人的老成持重，一个重要的标志就是文件少了，要求实了，更加注重顶层设计了，而不再鼓励摸石头过河了。在这种背景下，推进改革更多的需要理论思考、逻辑自洽，要求实践创新可持续，经验靠谱可复制。基于这种认识，去年年末，出台的全面推进紧密型县域医共体建设到底应该怎么做，才能达到预期目标而不至于又是一阵风，我有三点思考。

　　1.为什么医改要落脚到全面推进紧密型医共体建设？

　　需要思考三个问题：

　　新医改十多年来，目标实现了吗？

　　为什么投入巨资却没有实现预期目标？

　　当前医疗卫生服务体系存在什么问题？

　　对于这三个问题，每一个人心里都有一个答案。十多年前启动的新医改，确立的目标是什么？大家都知道，那就是人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、卫生事业得发展。实现了吗？不言自明。

　　为什么投入巨资却没有实现预期目标？原因比较复杂，也许说出来的不一定是真原因，而真的原因往往不能明说，但每个人都懂。

　　而第三个问题，当前医疗卫生服务体系存在什么问题？也许答案就更加难以一致。笔者认为，起码存在五大问题：

　　一是体系碎片化。上下级、各类机构都是零散的。

　　二是功能不健全。能力欠缺，缺位越位并存。

　　三是资源不整合。所有医疗卫生单位信息不通，互不关联，各顾各。

　　四是链条不完整。防治康管护没有形成一体化。

　　五是目标不一致。群众和医疗卫生服务机构目标不一致，医院追求多看病多挣钱，病人希望不得病少得病慢得病，看病更舒心服务更体贴，花钱更有保障。

　　在县域内，主要表现在：县级不强、乡级不活、村级不稳、上下不联、信息不通。

　　结果是：县域医疗卫生资源配置和使用效率低下，医保、医疗、医药难以协同发展，分级诊疗秩序无法有效形成，群众看病难看病贵始终不能得到根本缓解。

　　2.县域医共体建设的根本目的是什么？

　　简单来讲，就是体系重塑与资源整合。去年国家印发了三个文件，3月中办国办印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》和《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》。

　　12月30日，国家卫健委、国家医保局等10部门印发了关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见（国卫基层发〔2023〕41号），确定了全面推进紧密型县域医共体的时间表。

　　文件指出，紧密型县域医共体建设，要坚持以人民健康为中心，坚持基本医疗卫生事业公益性，深化“三医”联动改革，围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，加快建设紧密型县域医共体，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，为健康中国建设和乡村振兴提供有力保障。

　　3.实现体系重塑与资源整合为什么特别强调医保基金正确打包、与紧密型医共体及按病种付费相适应的绩效薪酬体系建立和重在求实求效？

　　（1）明确目标，提高认识。不搞行不行？不行，国家提出了明确目标要求，有了路线图，即到2024年6月底前，以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设；到2025年底，县域医共体建设取得明显进展，力争全国90%以上的县（市）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的紧密型县域医共体；到2027年，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。

　　不搞好行不行？不行，这是县域医疗卫生体系发展完善最后一次机遇，机会失去了就不可能再有了，做不好很可能就是“一地鸡毛”。

　　目前，医疗卫生机构面临生存与发展双重困难：医保改革风起云涌、医药反腐风高浪急、公立医院亏损面越来越大且程度越来越深，野蛮扩张已经难以为继，民营医院发展的野路子已经寸步难行，急需规范，基层在强基层中快速萎缩，利好政策频出但效果却看不见，疾控几近隐形，县域紧密型医共体建设无疑应该成为最后一哆嗦。

　　（2）抓住要领，努力破局。政府放权是核心，下放用人权、财权（医保基金）、经营权、管制权（药品）等。

　　（3）找准定位，提高能力。

　　牵头医院：重点解决不强的问题。7个身份：体系重塑的谋划者；医疗服务的提供者；医疗质量的监管者；医疗资源的统筹者；健康理念的推动者；优质服务的购买者；大病不出县的守门人。

　　乡镇卫生院：准确定位、功能归位、注重协同。重点突破“不活”问题：包括放开各种管制，药要放开、技术要放开、收支两条线要取消、薪酬体系要实行一类财政保障、二类薪酬管理，落实“两个允许”等。

　　村卫生室：重点解决不稳的问题，包括：

　　村级不稳是残酷的现实（村卫生室在减少、村医也在减少，乡村医生“逆淘汰”正在日夜不停地进行着）；

　　村级为什么不稳？（政策存在缺陷和政策执行不力或走样。村医晋升通道不畅、待遇不高、养老问题尚没有较好解决，村医执业、外伤、工伤等风险仍在，目前村医队伍面临青黄不接）；

　　怎么实现村级稳？

　　民营医院：形成共识，在专、精、特、优上下功夫。

　　疾控中心：举足轻重

　　（4）扭住关键，实现突破。打好医保基金包；建好与紧密型医共体和按病种付费相协调的绩效薪酬体系。

　　（5）努力解决四大问题：

　　不想（不真想，而是为了应付差事）

　　不会（不会做，能力欠缺，找不到做的思路和办法）

　　不实（作风不实，不真抓实干）

　　不效（建立真实的绩效评价体系，不要自欺欺人）

　　来源：老徐评医