毫无疑问，全面推进紧密型县域医共体建设是新医改的不二选择。

　　毫无疑问，建立完善的内部决策机制是紧密型县域医共体高质量发展的前提和基础。

　　而实际上这些关键“技术”也正在推进医共体建设的探索之中。其中不乏一些地方出于各种主客观原因在这个问题上走偏了。

　　网友之问

　　昨天，就有一位叫“康”的网友问：

　　徐老师好，请教问题：紧密型县域医共体党委和行政领导班子成员如果不兼任县级成员医院领导班子，（比如医共体党委书记和院长都不是各县级成员单位的领导班子成员），医共体班子成员如何更好执行决策，各成员单位领导班子特别是县级医院班子是否愿意服从管理，这种管理架构是否合理，运行是否顺畅高效？

　　当然，这段话表达有一点儿“瑕疵”，我理解TA想表达的意思是：

　　如果县级成员医院（包括牵头医院）领导班子（甚至是主要领导）不兼任紧密型县域医共体党委和行政领导，比如医共体党委书记和院长都不是各县级成员单位（包括牵头医院）的领导班子成员，那么，医共体做出的决策如何能够在成员单位更好执行？各成员单位领导班子特别是县级医院班子是否愿意服从管理？这种管理架构是否合理？运行是否顺畅高效？

　　按照我的理解，我回答：

　　肯定不合理，医共体党委本来就应该是成员单位党员一把手组成的，如果不是，运行会有问题，这个国家文件有规定。

　　政策规定

　　关于紧密型县域医共体建设，《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见，国卫基层发〔2023〕41号）要求建立两个机制，一个是外部推进机制，由县级党委领导、政府主导，机构编制、发展改革、人力资源社会保障、财政、农业农村、卫生健康（包括中医药、疾控，下同）、医保、药监等部门及乡镇、街道和县域医共体成员单位参与的县域医共体建设推进机制。明确推进机制工作规则、机制成员单位部门主要职责，发挥推进机制在协调和推动县域医共体建设重大事项和工作方面的作用。推进机制日常工作由县级卫生健康行政部门承担。具体承担的“县域医共体建设重大事项”至少包括但不限于（一）合理组建县域医共体。（二）加强城乡联动和乡村一体化。（三）加强与专业公共卫生机构医防协同。

　　据此，实施医共体建设的县要成立县委或县政府主要领导或分管领导担任主任的县域医共体建设委员会，委员会下设办公室，办公室设在县卫生健康局，局长兼任办公室主任。

　　另一个是内部决策机制。包括制定县域医共体章程，明确组织架构，完善牵头医院和成员单位共同参与、定期协商的议事决策制度。加强县域医共体内党组织建设，理顺党委与行政领导班子议事决策程序，发挥党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。选强配齐县域医共体负责人员，负责人员中要有基层医疗卫生机构代表。县域医共体负责人员由县级卫生健康行政部门提名，成员单位负责人和班子成员由县域医共体提名并征求县级卫生健康行政部门意见，根据干部管理权限任免。

　　当然作为医共体内部哪些议题需要经医共体党委会议研究，《医共体章程》里应该载明，起码包括“三重一大”事项，即重大决策、重要干部任免、重要项目安排和大额度资金的使用。具体包括：

　　涉及医院改革发展的重大决策。包括党和国家路线、方针、政策，上级有关会议和文件精神的贯彻执行；制定医院发展战略，中长期发展规划；年度工作计划，重大活动安排，解决重大问题的办法措施；重大改革方案的制定及采取的推进措施；重要政策和制度的制定、修改、废止；医院的改制、改扩建、迁建；重点项目的建设引进，项目资金审核上报；重大突发事件的处理等。医院人才工作的政策措施，创新用人机制，优化人才成长环境；财务预决算；全院财务年度决算、预算的申报和调整；内部组织机构设置：医院内设职能科室的撤并、新设；业务科室的分立组建；以及需向上级请示、报告的重要事项。

　　涉及人的问题，如重要岗位人员轮岗和人事变动 。医院中层以上领导干部的选拔、推荐、提名、录用、任免、调动、交流、解聘、奖惩等事项；人员引进、退出等；干部的考核、奖励与调整；离退休干部问题。

　　重大项目安排 ， 包括按法律、法规和规范性文件规定要求应当进行招投标的建设工程项目；政府采购项目；固定资产处置；重大投资计划、重要合同的拟定及履行等。

　　大额度资金使用 ，  根据各医院的情况，限定一个具体数额，也就是超过多少为 “大额”，然后予以明确，如某医院确定为：单笔支出在 30万元以上 的单位财务预算内外资金支出 （人员经费及税费、水电费等正常支出除外） ；政府投资项目资金、专项资金、固定资产购置资金的支付；按要求应当由党委会议集体讨论决定使用的财务支出资金等。

　　涉及医务人员权益保障等重大问题 ，如薪酬制度改革方案，福利待遇的变化。

　　按照《建立现代医院管理制度》规定，下放给公立医院经营管理自主权 的那一部分， 即 公立医院 有权 行使内部人事管理、机构设置、中层干部聘任、人员招聘和人才引进、内部绩效考核与薪酬分配、年度预算执行等经营管理自主权。在编制总量内根据业务需要面向社会自主公开招聘医务人员，对紧缺、高层次人才可按规定采取考察的方式予以招聘 ， 都属于党委会议可以集体决策的事项。

　　与此同时，要重点抓好三项工作，一是加强绩效考核。考核结果与公共卫生服务经费补助、医保基金支付、绩效工资总量核定以及负责人员薪酬、任免、奖惩等挂钩。在对单一医疗卫生机构监管基础上，强化对县域医共体整体监管。县域医共体也要建立健全内部考核机制，考核指标向资源下沉、巡诊派驻、家庭医生签约、成本控制等方面倾斜，合理确定医保基金结余留用收入、绩效工资等在成员单位的分配，建立长效激励机制。

　　二是优化内部管理。坚持县域医共体服务主体定位，逐步实现行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等统一管理。

　　三是提高管理服务质量。《指导意见》要求统一县域医共体内规章制度和技术规范、人员培训、质量控制等标准，强化县域医共体医疗质量和安全管理，完善查房、病案管理、处方点评、机构间转诊等工作流程和标准，加强检查检验、疾病诊断质量监测评价。从药品供应、存储、使用、监管等全链条加强县域医共体药事管理，鼓励探索建立总药师制度。统一县域医共体内信息系统，加强数据互通共享和业务协同，推动人工智能辅助诊断技术在县域医共体内的应用。将远程医疗延伸到乡村，推行基层检查、上级诊断、结果互认。

　　问题的背后

　　网友“康”提出问题表明，一些地方在组建医共体内部决策机制方面存在瑕疵。

　　根据《指导意见》对于医共体内部决策机制这一段描述，我个人理解，县域医共体一要建立县域医共体党委，发挥党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。一般牵头医院的书记担任医共体党委书记，牵头医院院长及县级相关单位的书记（院长）担任副书记，其他成员单位主要负责人为党委委员。如果党委委员比较多，不利于议事决策的高效便捷，可以在党委员委员中遴选常委，某些事可以经党委常委会议决定，但必须明确划分党委全委会议和常委会议的职权范围。

　　二要组建医共体办事机构，即行政领导班子。这也是《指导意见》中所提出的“县域医共体负责人员”，其中要求“选强配齐”，要有基层医疗卫生机构代表。明确这类人员由县级卫生健康行政部门提名。而成员单位负责人和班子成员由县域医共体提名并征求县级卫生健康行政部门意见，根据干部管理权限任免。

　　关于医共体党委（决策机构）和医共体行政班子（办事机构）如何运作，参照公立医院党的建设规定（中共中央办公厅《关于加强公立医院党的建设工作的意见》），要制定县域医共体章程，明确组织架构，完善牵头医院和成员单位共同参与、定期协商的议事决策制度。要加强县域医共体内党组织建设，理顺党委与行政领导班子议事决策程序。

　　显然，网友“康”提出的问题表明，一些地方在组建医共体内部决策机制方面存在瑕疵。不利于医共体决策的执行，也不能消除成员单位的疑虑，难以保证医共体内部决策的科学性，也难以保证医共体高质量发展。实际上这也是当下推进紧密型县域医共体建设大家普遍关注的一个问题。

　　来源：老徐评医