提示：DRG/DIP支付方式改革，赋能价值医保与价值医疗协同，倒逼医院改革绩效核算方式，走精益管理高质量可持续发展之路。探索DRG/DIP付费下医院绩效变革“五步曲”路径。

　　国家医疗保障局《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确指出，DRG/DIP的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。 党的二十大报告提出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。 DRG/DIP支付方式改革对于引领医改的作用明显提升，旨在推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。

　　一、国家为何要求医院改革“绩效核算方式”

　　中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（2020-03-05）强调，加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。要求，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　现行的科室和个人绩效核算方式，主要方式有“收支结余提成（成本核算）”或“项目点数（RBRVS）”，与原来的按照项目后付费相适应，不做项目或少做项目医保没法支付，倒逼医院绩效激励“多做项目、多收入、才能多得”，绩效导向是粗放式量的增长。

　　按照现行的收支结余或RBRVS绩效核算方式，举个例子，同一病种，甲医生病种医务性收入1.5万元--绩效多得，乙医生病种医务性收入1.0万元--绩效差，甲医生多收入（多做项目）绩效就可以多得。

　　DRG/DIP付费下，还是这个病种，甲医生病种医务性收入1.5万元，乙医生病种医务性收入1.0万元，医保预付费1.3万元，按照现行的绩效核算方式，甲医生多得，假如按照20%提取，医院支付科室绩效3千元，但是超支的2千元亏损医保不补偿，还要支付甲医生的绩效400元，医院就要亏损2.4千元。反而，乙医生节约了2千元，如果按原来20%提成的算法绩效为2.6前元，比甲医生少了400元绩效。乙医生对医院的经济贡献度为=（1.3-1.0）+1.3=1.6（万元），经济贡献率为160%，乙医生绩效占经济贡献比为16.25%；甲医生对医院经济贡献度=（1.3-1.5）+1.3=1.1（万元），经济贡献率为70.06%，反而甲医生绩效占经济贡献比为27.27%。

　　在DRG/DIP付费下如果医院不改变现行的绩效核算方式，不仅超支部分医院要亏损，还要支付科室绩效，甚至不规范医疗收费还要面对罚款，出现“多亏”局面。因此，改革现行绩效核算方式大势所驱所逼。

　　二、DRG/DIP下医院绩效变革“五步曲”路径

　　DRG/DIP预付制与按照项目后付制不同而语，绩效激励导向是“价值医疗”，医院更加更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。因此，医院要围绕“价值医疗”激励才能与“价值医保”协同。

　　第一步，组织保证，学习先行。绩效敏感度高政策性强，涉及每个员工的切身利益。绩效改革首先要成立绩效管理委员会或绩效改革领导小组，理解公立医院薪酬制度改革精神，认真学习当地“DRG/DIP支付方式改革”政策文件，吃透改革目的及要义，有的放矢进行绩效顺应变革。

　　第二步，绩效激励，多维模型。绩效没有“一招鲜”，人力资源社会保障部?《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）明确指出，健全以公益性为导向的考核评价机制。公立医院要在主管部门的指导下按照国家有关政策制定内部考核评价办法，综合考虑岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度等，考核结果与医务人员薪酬挂钩。充分说明医院绩效激励要以“公益性”为导向，绩效指标不能仅仅从一个方面，应该是多维度。誉方“多维价值驱动绩效模式”，主要包括科岗价值评价、个人资历价值评价、人力资源合理性配置为基础，合理规划绩效预算及公平性分配，基于绩效国考和DRG/DIP付费制度改革，构建“岗位工作量价值、医疗项目技术难度价值、DRG/DIP病种疑难价值、成本控制价值、关键KPI考核价值、高质量发展价值”等，与医院协同搭建医院绩效模型，开展绩效压力测试工作。

　　第三步，积分管理，价值界定 。多维价值指标面临不同的单位，通过积分管理标化，统一计量单位，基于管理目标下的绩效预算管理，分别赋予积分指标不同的积分，充分体现管理意图。绩效预算管理，主要参照核定的医院薪酬总量，合理搭配“固变结构比例”，扣除基本工资后绩效工资总额，细化到“岗位工作量价值、医疗项目技术难度价值、DRG/DIP病种疑难价值、成本控制价值、关键KPI考核价值、高质量发展价值”绩效预算权重，然后按照各版块绩效预算权重测算价值积分，实行绩效预算积分点值浮动或固定方法，核算科室绩效工资，既充分调动了医务人员的积极性，又确保绩效预算风险可控。

　　第四步，二次分配，细化精准。在院科两级管理的基础上，加强科室二次分配管理，设置科主任综合目标管理绩效，不参与科室绩效二次分配，科内按照医疗组、主诊医师细化分配颗粒度，为科室二次分配提供分配参考数据。

　　第五步，数据治理，信息支撑。DRG/DIP基于大数据技术分析统计，因此，医院顺应DRG/DIP绩效变革，不仅需要绩效软件支持，更需要DRG/DIP绩效评价软件支持，目前许多DRG/DIP管理软件，主要基于规范和质控对外医保局服务侧重，对内绩效评价及运营成本核算管理功能不足，基于此，誉方医管研发《DRG/DIP精益运营成本绩效管理信息系统》，实现了预算成本绩效一体化，体现了高低“业财融合”，为医院顺应DRG/DIP医保付费绩效变革提供了有利的工具和抓手。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究