提示：深化公立医院薪酬制度改革，作为医改攻坚任务之一，影响薪酬制度改革“十大方面”有哪些？医院绩效出现“三大变革”，医院运营管理如何开展？

　　2024年6月6日，国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知（国办发〔2024〕29号，以下简称《通知》）发布，22项深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务，影响公立医院薪酬制度改革的重点工作有“10项”。与《关于印发深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务的通知》（国卫体改发〔2023〕23号），不同是2024年是国务院办公厅文号，表明医改工作重要性提升。

　　2024年医改重点工作任务指出，深化公立医院薪酬制度改革。研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。注重医务人员稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。进一步落实基层医疗卫生机构工资政策。2023年医改重点工作任务提出，深化人事薪酬制度改革，调动医务人员积极性。将推动有关部门进一步深化公立医院人事薪酬制度改革，指导地方落实公立医院内部分配自主权，合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，发挥薪酬制度的保障功能，让医务人员全身心投入到工作中，用不断提高的医疗服务质量和水平诠释公益性。

　　一、影响薪酬制度改革的“十大方面”

　　第一，更加强调薪酬制度改革的重要。2023年《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》（国卫体改发〔2023〕23号），主题是深化人事薪酬制度改革，调动医务人员积极性。2024年《通知》明确，深化公立医院薪酬制度改革。取消人事二字，表明薪酬制度改革更为重要。

　　第二，提出研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。《通知》指出，深入推广三明医改经验中，提出研究制定关于医疗服务收入内涵与薪酬制度衔接的办法。三明绩效主要来自于医疗服务收入关联。

　　第三，强调加强对医院内部分配的指导监督。医院内部分配2023年表述为“指导地方落实公立医院内部分配自主权，在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配，结合实际向群众急需且人才短缺的专业倾斜。合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。”2024年《通知》中没有特别强调薪酬总额管理，这已经形成制度化运行。公立医院可采取多种方式自主分配方式也没有强调，2024年《通知》强调“加强对医院内部分配的指导监督，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。进一步落实基层医疗卫生机构工资政策。”注重医务人员，进一步发挥薪酬制度的保障功能。表明医院的内部分配不公及腐败现象进入“攻坚克难”治理阶段，医院更多倾向有效激励占比提高，但会影响公益性实现，从政府层面希望稳定收入占比提高，降低医院收入驱动。如果单靠医院很难做到“效率与公平”的平衡，很难实现“稳定收入和有效激励”均衡，此时更需要政府指导和规范。

　　第四，推进药品和医用耗材集中带量采购提质扩面为薪酬制度改革开源。《通知》明确，2024年各省份至少开展一批省级（含省际联盟）药品和医用耗材集采，实现国家和省级集采药品数合计达到500个、医用耗材集采接续推进的目标。战略性集采扩面，切实有效降低药品耗材的成本，可以为薪酬制度改革开源。

　　第五，深化医疗服务价格改革体现医疗价值。《通知》指出，推进医疗服务价格动态调整工作，经评估符合调价条件的地区及时完成调价。面对药品耗材零加成，面对医疗服务价格不能充分体现医疗服务价值的现实，通过深化医疗服务价格改革，为薪酬制度改革做好经济基础铺垫。

　　第六，紧密型医联体医保基金打包结余留用。《通知》强调，对紧密型医疗联合体实行医保总额付费，完善总额测算、结余留用和合理超支分担机制。规定结余留用可以用于绩效激励，发挥内部人监督治理机制，可以有效节约大量的医疗资源浪费，既提高了医务人员的积极性同时也提高了医务人员的待遇。

　　第七，强基层下基层提高待遇。《通知》强调，组织二、三级医院通过人员下沉、远程医疗、培训、巡回医疗等方式提高基层能力。国哀卫健委《关于进一步健全机制推动城市医疗资源向县级医院和城乡基层下沉的通知》（国卫医政发〔2024〕19号）明确提出，对于城市医院支援县级医院和基层医疗卫生机构的医疗卫生人员，在薪酬津贴、职称评定、职业发展、教育培训和表彰奖励等方面实行优惠待遇。

　　第八，向精益运营管理要待遇。《通知》提出，推进以业财融合为重点的公立医院运营管理。提高待遇更要关注合理增收的逻辑，“成本”是医院运营管理之本，“价值”是医院运营管理之源，不仅要从经济价值上核算，更要从业务价值上核算，通过业财融合实现价值医疗的最佳实践.

　　第九，开展特需医疗提高待遇。《通知》强调，制定规范发展特需医疗服务的政策，满足群众多样化医疗服务需求。围绕健康医疗，以人民需求为导向，从过分驱动关注医保基本医疗，建立“侧重循环”，以副补主。

　　第十，向商业健康保险拓展要待遇。《通知》指出，制定关于规范城市定制型商业医疗保险的指导性文件。推动商业健康保险产品扩大创新药支付范围。选择部分地区开展试点，探索推进商业健康保险就医费用线上快速结算。通过积极争取商业医疗保险定点医疗机构，支持线上结算，拓展服务范围增加收入，提高员工的待遇。

　　二、医院绩效出现“四大变革”

　　坚持以人民健康为中心，促进“三医”协同发展和治理，深化以公益性为导向的公立医院改革，不断将深化医改向纵深推进，是新时代医改重强音，大趋势不可改变，预示医院内部薪酬制度也将面临“四大变革”。

　　第一大变革，公平优先兼顾效率。医院内部绩效分配进入了矛盾的爆发期，收支结余提成或医疗项目点值以创收为驱动的绩效分配机制，导致内部分配“基尼系数”严重偏失。原来过分强调的“效率优先兼顾公平”面对新时代，对“效率”的概念和内涵需要重新定义，社会效益最大化，不在是医院个体效益最大化，绩效分配更需要强调的是“公平优先兼顾效率”、“多劳多得优绩优酬”。多劳也需要建立新规则，收入是多劳的体现，工作量、劳动强度、风险程度、社会效益等如何体现在多劳中，都需要综合评定。随着政策的推动及指导监督，稳定收入占比提高更加强调公平性，医院的绩效分配更加趋于合理规范。

　　第二大变革，更加倾向价值导向激励。从前的过分关注“价格”导向，主要激励的是患者数量和收入的粗放式增长，面对医保DRG/DIP支付方式改革，面对绩效国考公益性回归，面对强基层重强音的推动，倒逼医院绩效必须转向价值激励，构建“多维价值驱动”绩效指标体系，促使医院走“价值医疗”高质量发展之路。

　　第三大变革，从事前向事前激励前移。从前绩效核算都是基于结果的核算或评价，随着医院精益管理需求的提高，从事后结果向事前管理关口前移，绩效指挥棒需要配套支持。

　　第四大变革，推动院科两级分配制度变革。从前过分强调院科谅解核算与管理，突出科主任二次分配的权利，面对科室二次分配中的矛盾突出，或存在的二次分配中的腐败现象，从而影响内部团结和学科发展，因此，二次分配会更加规范，建立科主任综合目标管理绩效考核制度，不参与科室内部分配，不能既当“裁判员”又当“运动员”，科室医疗组或主诊医师绩效制度相应监理，建立公开透明的内部分配机制。

　　三、医院运营管理如何开展？

　　面对医改组合拳，大趋势不可改变，如何构建顺应医改新时代的医院运营管理新机制，为薪酬制度改革找到“经济源”，成为医院高质量发展绕不去的“坎”。“增量、提质、降本、提质”是医院精益运营管理之道。

　　（1）增量

　　增量不是盲目的增加患者人次，要结合医院功能定位，结合医保付费政策，结合外部绩效考核，有重点的增加学科建设患者数量，通过增量梯度绩效引导，调动医务人员的积极性。

　　（2）提质

　　医院的核心竞争力是质量取胜，绩效需要从单一经济收入维度激励，向医疗服务质量要效益，绩效激励前移，DRG/DIP中的RW和CMI是质控绩效最好的指标，用于质控绩效管理，旨在提高医院医疗服务能力。

　　（3）降本

　　绩效如何从收入驱动“增收”激励为主导，向成本控制“增效”为主导激励转型，从事后的成本核算向事前精准的成本管控转型，从粗放的科室成本核算向精准的项目成本和病种成本核算转型，需要下苦工。誉方医管为提高成本控制管理能力，开发精准的项目成本、耗材管控和病种成本核算软件。

　　（4）增效

　　通过增量、提质、降本的过程激励，医务人员积极性提高，实现增效较好的结局，增效的涵义包括效率提升、效果提高、效益增加，让员工分享增效带来的成果，员工的待遇切实提高。

　　总之，医改新时代，倒逼医院运营管理模式转变，绩效指挥棒的作用越来越明显，“增量、提质、降本、增效”成为医院精益绩效管理之道。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究