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紧密型县域医共体建设医保基金打包哪些算除外内容?

24年06月27日 阅读:5267 来源: 徐毓才原创 IP属地:陕西省

  2023年12月29日,国家卫生健康委等十部门联合印发了关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见(国卫基层发〔2023〕41号,下称《指导意见》)。《指导意见》要求到2024年6月底前,以省为单位全面推开紧密型县域医共体建设。今天已经是6月27日,“年里”没日子了,各地“全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设”的文件也基本上相继出台。然而,从文件内涵看,“结果”很不乐观,为什么这么说?


  之前,笔者曾经就决定紧密型县域医共体建设成败的至关重要的三个核心问题进行过论述,一是建立与按病种付费(DRG/DIP)和紧密型医共体建设相适应的绩效薪酬体系,二是紧密型医共体建设重在求实求效,三是紧密型医共体建设关键在于医保基金正确打包。在这三个问题中,医保基金正确打包应该排在首位。但从各地出台的具体意见看,在这个关键问题上却鲜有“创新”。


  医保定调


  关于医保基金打包,《指导意见》在“完善医保支付政策”中,仅仅只有一句“对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费”,至于具体怎么实行,并没有“具体意见”,随后提出“加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核”,主要是对“完善结余留用机制”讲的,明确“结余资金作为县域医共体业务收入”,同时提出“健全合理超支分担机制”,但对于什么是“合理超支”不清楚,“如何分担”没明确。


  不但《指导意见》是如此表述,之前中办国办《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》提出“对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费”也是如此。


  在今年1月12日“全面推进紧密型县域医共体建设”新闻发布会上,国家医保局医药管理司司长黄心宇在答记者问时指出,对于紧密型的县域医共体,医保基金以医共体的整体作为对象,购买更加高效的医疗服务,促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说,统筹地区是以年度基金支出预算为基础,结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据,综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素,合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。


  而这一说法也是管理医保基金的权威人士对医保基金如何给医共体打包的最权威回答。


  随后,2024年5月24日, 国家医疗保障局在关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知在“加大医保支持基层医疗机构力度”中明确提出,发挥医保基金导向作用,进一步支持基层医疗卫生服务体系建设,逐步提高资源配置和服务均衡性,引导患者在基层就医。 落实对紧密型县域医共体开展医保总额付费要求,探索将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位,综合考虑基金收支、人员结构、历史费用、疾病谱变化等因素,合理编制医共体总额预算指标。完善紧密型县域医共体绩效考核体系,突出服务质量和数量、分级诊疗情况、群众满意度等指标,将考核结果与结余留用政策挂钩,按规定向医共体牵头医疗机构及时拨付结余留用资金,并通过牵头医疗机构在医共体内部合理分配。


  实际上这一制度安排,就已经明确提出,医保基金打包并不是医共体牵头医院和某些专家所希望的“按参保居民人头筹资总额”那样。


  而如此政策不明确和国家医保局的定调让各地不敢越雷池一步。


  地方探索


  最近一些地方在制定紧密型县域医共体医保基金总额预算管理办法开始征求意见时,让我给提提建议。


  我看了后,感觉情况不容乐观。基本上没有那个地方真正将医保基金打包这件事做得符合预期,也就是放的远远不够,总感觉医保部门还是丢筷子不丢碗。


  比如,某地在“预算确定”部分提出,经办机构按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本要求,以上年度医共体统筹基金的实际支出为基础,分别编制医共体职工、居民医保基金支出预算总额,需综合考虑下列因素:


  (一)本年度基金收入;


  (二)参保人群数量;


  (三)参保人员看病就医需求;


  (四)待遇标准等医保政策调整;


  (五)医疗技术发展水平;


  (六)经济发展水平、物价水平等情况;


  (七)重大公共卫生事件、自然灾害等其他影响支出的情况;


  (八)其他因素。


  具体来讲,紧密型县域医共体预算总额=当年可用于支出的医保基金总额-扣除的预留项目资金总额。当年可用于支出的医保基金总额:职工、居民医保基金当年度筹资总额;扣除的预留项目资金总额,职工基本医疗保险包括个人账户支出、未纳入医共体管理的定点医疗机构支出、风险调剂金、质量保证金、政策调节金、异地联网直接结算金额、零星报销支出(普通门诊、门诊慢特病、住院、谈判药品)、定点零售药店购药支出。


  居民基本医疗保险包括大病保险支出、未纳入医共体管理的定点医疗机构支出、风险调剂金、质量保证金、政策调节金、异地联网直接结算金额、零星报销支出(普通门诊、门诊慢特病、门诊“两病”、住院、谈判药品)、定点零售药店购药支出。


  预留的各项支出以上年度各项实际支出金额为基础,综合考虑增长幅度、参保人群的变化、政策调整等因素确定。


  预留5%的年度风险调剂金,主要用于年度清算时合理超支分担。


  那么这个“征求意见稿”到底怎么样?能不能真正实现紧密型县域医共体建设所希望实现的目标?


  笔者认为,首先这个方案总体上符合国家医保局的要求,比我所见过的很多地方的方案要好很多,那么好在哪里?主要是详细,将关键问题说清楚了而且比较合理,比如预留“风险金比例”,但对于“质量保证金”“政策调节金”都是干啥的,比例多大,没有明确。


  而这个征求意见稿更大的问题还在于将大病保险支出、未纳入医共体管理的定点医疗机构支出、异地联网直接结算金额、普通门诊、门诊慢特病、门诊“两病”等费用剔除在外,这样留给医共体牵头医院的医保基金就很有限了,而且不利于医院努力提高服务能力,不利于县域医疗卫生服务体系重塑与资源优化整合,更不利于医疗服务模式真正实现从治病为中心向以居民健康为中心转变,所有医疗机构还是多收病人多挣钱的竞争关系,而不会真正形成合作关系,医疗服务的目标依然与人民群众所希望的不得病少得病目标背道而驰。


  最后,极有可能无法得到好的结果,成为一地鸡毛。


  来源:老徐评医


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简介
陕西省商洛市山阳县人,陕西中医药大学毕业。近年来,先后在多家媒体发表文章数千篇。出版《基层医改思考》、《基层医院管理文萃》、《新医改,2015记忆》等著作五部,对医改政策落地实施、医药医疗医保在基层的发展状况、医院风险管理、绩效管理、人力资源管理等具有一定的理论研究和实践经验。中华医学会医院管理专业委员会会员。2015年影响中国医疗界十大人物,第二、第三、第四届“奇璞奖”评审...